必有一禪/3973383 <p class="ql-block ql-indent-1">事故發(fā)生可以預(yù)測嗎？發(fā)生前會有預(yù)兆嗎？這些問題經(jīng)常困擾安全管理人員。安全管理不是玄學(xué)，誰也不能神仙般前指一算，然后，給個避禍神符躲過災(zāi)難。但是，有定律告訴我們，事故的發(fā)生，可以通過細致的觀察和研究，是可以預(yù)防的。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">幾天前，大學(xué)同學(xué)聚會，在一起“摜蛋”。我平時并不擅長摜蛋，我的對家也是一般一般，而我們的對手卻是兩個高手。然而，有一把牌我們雙下，供大小王后他們給我們牌，我一對7，一張8，一對9，而他們給了我一張8。我的對家收到一張牌正好把四張散牌湊成同花炸彈。這一把，對手手上一副好牌，勝券在握，悠然自得。沒有想到，卻打了個雙下。細細分析，發(fā)現(xiàn)從供牌還牌、到輕敵放牌，好幾個環(huán)節(jié)被我們鉆了空子，結(jié)果后悔不已。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">這讓我想到上班時鐵路安全教育時說到的“墨菲定律”。“凡是可能出錯的事，就一定會出錯?！?當(dāng)時對這條定律并不相信，工作的時間長了，接觸的案例多了，發(fā)現(xiàn)這條定律并不是一種悲觀主義的宿命論，而是一種基于概率和人類認知局限的警示性哲學(xué)。有的時候這定律準的像是玄學(xué)，有的人甚至可以預(yù)測事故發(fā)生的大概時間段。特別是定律中的一條核心內(nèi)容“如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。”，就是俗話說的“怕什么，來什么”，令人細思極恐。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">我參加鐵路工作的第一個崗位就是看管道口。南京鐵路分局轄內(nèi)雨花路道口，在分局管內(nèi)算得上是通過人流量大、馬路路幅較寬，鐵路車流密集的大道口。車站車間到班組都非常重視。好在沒有幾年道口關(guān)閉了，沒有發(fā)生過事故。雖然分局專門設(shè)有“道口辦”，制定各種規(guī)定，在設(shè)備、通信、互控、他控等方面采取措施，而那一時期，道口事故還是不斷發(fā)生，離我們很近的小行鐵路道口就發(fā)生了南京96路公交車被通過的火車撞擊事故。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">2006年4月29日下午3點40分左右，在南京小行鐵路道口，一輛滿載乘客的96路公交車被一列高速行駛的火車撞擊，導(dǎo)致車身嚴重損壞，但未造成人員死亡報告?。細細分析這一事故原因發(fā)現(xiàn)，都是由一連串的小事情和巧合，造成了大事故。當(dāng)天下午通過道口的車輛較多，突然一輛小轎車熄火，公交車被迫停在道口，而此刻右側(cè)一輛大貨車搶道也被阻擋，公交車被困在鐵軌中間進退不得，道口管理員因欄桿無法放下，僥幸以為很快車輛會通行，未能及時阻止火車?。一些司機為了搶在紅燈亮起前通過路口,不顧安全,不聽現(xiàn)場指揮造成現(xiàn)場混亂?？此埔患∈拢M合起來釀成大禍。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">1986年美國“挑戰(zhàn)者號”航天飛機爆炸事故就是“墨菲定律”的一個經(jīng)典案例?！疤魬?zhàn)者號”發(fā)射前一天，有工程師警告，低溫下O型環(huán)密封圈可能失效。而管理層認為過去多次在低溫下發(fā)射成功，這次也不會出事，存在僥幸心理。結(jié)果在寒冷的發(fā)射日，O型環(huán)果然失效，導(dǎo)致燃料泄漏，航天飛機升空后73秒爆炸?！翱赡艹鲥e”的密封圈，在特定的條件下“一定會出錯”。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核事故再一次證明可能出錯的事，最終就會發(fā)生錯誤。核電站反應(yīng)堆本身在設(shè)計上存在固有缺陷（正空泡系數(shù)），且安全規(guī)程被忽視，正在進行一項危險的安全測試，作員連續(xù)犯下一系列錯誤，同時關(guān)閉了多個安全系統(tǒng)，一系列“可能出錯”的環(huán)節(jié)（設(shè)計缺陷、管理混亂、人為失誤）疊加在一起，導(dǎo)致了歷史上最嚴重的核事故。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">美國安全工程師海因里希通過概率統(tǒng)計后提出：在每一起嚴重事故的背后，必然存在29起輕微事故、300起未遂先兆（無傷害事件）和1000起潛在隱患。告訴我們“事故發(fā)生的必然性”——嚴重事故并非突然發(fā)生，而是由大量未被重視的輕微事故、未遂事件和隱患長期累積導(dǎo)致的，它們?nèi)缤揭唤窍碌碾[藏部分，是嚴重事故的“前奏”。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">“墨菲定律”告訴我們，對任何微小的隱患、違規(guī)行為、未遂事件都高度重視。因為今天的一個小紕漏，就是明天重大事故的征兆。如果你覺得電線有點老化，“可能”會短路，但想著“再用一陣子沒問題”，結(jié)果就是某天真的引發(fā)了火災(zāi)。你覺得這個閥門“可能”沒關(guān)緊，但懶得去復(fù)查，結(jié)果就會導(dǎo)致了有毒物質(zhì)泄漏。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">無數(shù)事故告訴我們，不要和概率賭博，不要心存僥幸。你所忽視的那個微小的風(fēng)險，在時間的放大器和系統(tǒng)的復(fù)雜性作用下，終將釀成大禍。因此，最好的安全策略就是：敬畏風(fēng)險，假定最壞的情況會發(fā)生，并為此做好萬全的準備。</p>