<p class="ql-block">利多卡因過(guò)敏反應(yīng)與急救措施</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">利多卡因是疼痛科常用局麻藥，在各種神經(jīng)阻滯、疼痛介入手術(shù)治療中起著重要作用。雖然應(yīng)用局麻藥引起過(guò)敏反應(yīng)極為少見(jiàn)，但疼痛科醫(yī)生應(yīng)重視利多卡因引起的過(guò)敏反應(yīng)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">一、利多卡因過(guò)敏反應(yīng)的罕見(jiàn)性</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 過(guò)敏原因：利多卡因是酰胺類(lèi)局麻藥，非蛋白類(lèi)物質(zhì)，本身不能致敏，但有時(shí)可作為一種半抗原，同蛋白質(zhì)或多糖結(jié)合形成抗原致過(guò)敏反應(yīng)。</p><p class="ql-block">2. 藥物反應(yīng)類(lèi)別：利多卡因的藥物反應(yīng)有3類(lèi)，分別是過(guò)量、低耐量、過(guò)敏反應(yīng) 。過(guò)敏表現(xiàn)類(lèi)似中毒反應(yīng)，但發(fā)作更為急劇，并伴有過(guò)敏樣體征，可以速發(fā)也可緩慢發(fā)作，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管方面的癥狀及呼吸停止。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">二、利多卡因用量問(wèn)題</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">成人常用量如下：</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 骶管阻滯：用于分娩鎮(zhèn)痛，用量以200mg（1.0％）為限；用于外科止痛可酌增至200—250mg（1.0—1.5％）。</p><p class="ql-block">2. 硬脊膜外阻滯，胸腰段：250—300mg（1.5—2.0％）。</p><p class="ql-block">3. 浸潤(rùn)局麻或靜注區(qū)域阻滯：50～200mg（0.25—0.5％）。</p><p class="ql-block">4. 外周神經(jīng)阻滯：臂叢（單側(cè)）250—300mg（1.5％）；牙科，20—100mg（2.0％）；肋間神經(jīng)（每支），30mg（1.0％）；宮頸旁浸潤(rùn)，左右側(cè)各100mg（0.5—1.0％）；椎旁脊神經(jīng)阻滯（每支），20—50mg（1.0％）；陰部神經(jīng)，左右側(cè)各100mg（0.5—1.0％）。</p><p class="ql-block">5. 交感神經(jīng)節(jié)阻滯：頸星狀神經(jīng)50mg（1.0％），腰50—100mg（1.0％）。</p><p class="ql-block">6. 一次限量：一般不要超過(guò)200mg（4.0mg/kg），藥液中加用腎上腺素用量可增至200—250mg（6.0mg/kg），1小時(shí)最大量300--400mg。靜注區(qū)域阻滯，極量4mg/kg。治療用藥?kù)o注，第一次初量1mg/kg，極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限。反復(fù)多次給藥，相距間隔時(shí)間不得短于60分鐘。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">三、臨床常用局麻藥比較</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">目前國(guó)內(nèi)臨床以普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因最常用。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">- 普魯卡因：首次應(yīng)用一般要皮試，單一應(yīng)用麻醉效果差，需加入腎上腺素，有高血壓和心臟病者慎用。</p><p class="ql-block">- 丁卡因：多用于表麻。</p><p class="ql-block">- 利多卡因：自1954年起臨床使用推廣，已廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉以及各個(gè)部位的局部麻醉、浸潤(rùn)麻醉。其作用特點(diǎn)如下：</p><p class="ql-block">- 用于浸潤(rùn)或阻滯麻醉時(shí)，藥液在局部的彌散范圍廣。</p><p class="ql-block">- 胺基脫烴后降解產(chǎn)物的局麻性能有限、毒性加大，過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)。</p><p class="ql-block">- 能透過(guò)胎盤(pán)屏障，與胎兒的蛋白結(jié)合，較之成年人有過(guò)及。</p><p class="ql-block">- 作用中樞神經(jīng)，可見(jiàn)昏沉迷睡，而隨即出現(xiàn)驚厥，速進(jìn)入暈厥與虛脫。</p><p class="ql-block">- 存在個(gè)體差異，應(yīng)先用小量。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">四、如何判定利多卡因過(guò)敏</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">若患者在用藥后出現(xiàn)突然下述癥狀，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克的發(fā)生：</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 呼吸道癥狀：由喉頭和支氣管水腫及痙攣引起的胸悶、氣短、呼吸困難、窒息、紫疳。</p><p class="ql-block">2. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降。</p><p class="ql-block">3. 神智及其他癥狀：神智喪失，大小便失禁，暈倒，昏迷。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">五、注意問(wèn)題</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 利多卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)嚴(yán)重，心血管毒性濃度與中樞神經(jīng)毒性濃度之間存在較寬的幅度，心臟的毒性多發(fā)生在中樞神經(jīng)毒性之后，不容忽視。</p><p class="ql-block">2. 利多卡因的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可危及生命，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)搶救，必須注意以下幾點(diǎn)：</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">- 過(guò)敏性休克者必須立即就地?fù)尵龋∏榛謴?fù)后再留觀。</p><p class="ql-block">- 對(duì)驚厥病人同時(shí)出現(xiàn)低血壓及呼吸停止者任何巴比妥類(lèi)不宜應(yīng)用或慎用，這類(lèi)病人可用安定。</p><p class="ql-block">- 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，病人出現(xiàn)呼吸停止或呼吸抑制應(yīng)做輔助呼吸，如呼吸不恢復(fù)應(yīng)做氣管內(nèi)插管，改善通氣，糾正吸氧。</p><p class="ql-block">- 血管性水腫病人發(fā)生聲門(mén)水腫，經(jīng)搶救不能緩解并出現(xiàn)嚴(yán)重窒息時(shí)必須立即做氣管切開(kāi)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">六、急救措施</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 必須暫時(shí)終止治療，呼救，打120急救電話。立即使病人平臥，松頸部衣領(lǐng)，使呼吸道通暢，用氨水刺激呼吸，按壓人中，快速吸氧。</p><p class="ql-block">2. 測(cè)量病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫。異丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖200ml加地塞米松5mg靜注。危重病人靜脈緩注2%硫噴妥鈉50mg，5%葡萄糖200mg加冬眠靈250mg靜脈滴注。</p><p class="ql-block">3. 使用脫敏藥物如注射非那根(異丙嗪)25毫克，以及采用其它方法對(duì)癥處理。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">七、預(yù)防</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 用藥前詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)藥的過(guò)敏史，身體是否有器質(zhì)性病變。利多卡因目前還沒(méi)有要求作皮試，個(gè)別對(duì)一般常用藥有過(guò)敏史病人也要作皮試。</p><p class="ql-block">2. 防止利多卡因局麻時(shí)注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無(wú)回血，文獻(xiàn)報(bào)道少量的利多卡因誤注入靜脈，有引起心搏驟停的危險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">3. 科室必須備有急救藥品箱，搶救藥品必須充足，定期檢查藥物使用有效期。</p><p class="ql-block">4. 配備全套氧氣設(shè)備，定期檢查和更換。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">局麻藥利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理（附3例報(bào)告）</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 摘要：結(jié)合臨床3例利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)探討其治療措施。通過(guò)按常規(guī)麻醉方法使用局麻藥鹽酸利多卡因后，3例患者均出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間驚厥，其中1例并發(fā)心跳驟停。經(jīng)過(guò)常規(guī)抗驚厥、肌松藥解痙、控制呼吸，或復(fù)蘇后，高級(jí)生命支持、生命體征監(jiān)測(cè)等處理，分別上呼吸機(jī)支持4～22h不等。3例患者，1例急診闌尾炎患者進(jìn)行了闌尾切除術(shù)，余2例平診患者停止手術(shù)；全部患者恢復(fù)正常，未留下任何后遺癥。結(jié)論是利多卡因嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生后，積極、慎重處理可以不留任何并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">2. 關(guān)鍵詞：局麻；利多卡因；不良反應(yīng)</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">材料和方法</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 藥品：鹽酸利多卡因（山東某制藥公司產(chǎn)，市醫(yī)藥公司供貨），規(guī)格：100mg:5ml/支。</p><p class="ql-block">2. 麻醉方法：常規(guī)局麻、連續(xù)硬膜外阻滯、頸叢阻滯，局麻藥用生理鹽水稀釋?zhuān)醇欲}酸腎上腺素。</p><p class="ql-block">3. 患者資料：</p><p class="ql-block">- 例1：男，26歲，63kg，因“急性闌尾炎”擬在“硬膜外麻醉”下行“闌尾炎切除術(shù)”，既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。常規(guī)建立套管針靜脈通路、連接NIBP、SpO?監(jiān)測(cè)后，選擇T??～??間隙穿刺，1.2%利多卡因3ml局麻，硬膜外穿刺成功后，無(wú)明顯出血，給予2%利多卡因3ml，置硬膜外管。</p><p class="ql-block">- 例2：女，52歲，53kg，既往體健，過(guò)敏史不詳，因“右側(cè)甲狀腺瘤”擬在“頸叢阻滯+局麻”下行“甲狀腺次全切”術(shù)，術(shù)者自行在未行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)的情況下，擬“1%利多卡因+0.15%羅比卡因20ml”分別行雙側(cè)“頸叢阻滯”，左側(cè)阻滯完畢，再行右側(cè)阻滯，在注藥10ml“回抽”時(shí)，有血絲，調(diào)整針尖位置后，繼續(xù)注藥7ml。</p><p class="ql-block">- 例3：男，52歲，54kg，既往有“股骨骨折手術(shù)史”，過(guò)敏史不詳，因“左肘部異物殘留”在1%利多卡因12ml局麻下手術(shù)（術(shù)前先上止血帶），20min后，患者感止血帶痛，遂松掉止血帶，擬在“臂叢麻醉”下手術(shù)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">結(jié)果</p><p class="ql-block">1. 例1：患者出現(xiàn)小肌肉顫抖，改平臥、面罩吸氧，問(wèn)診意識(shí)清楚，分2次靜注咪唑安定5mg，異丙酚40mg后反而出現(xiàn)抽搐、牙關(guān)緊閉、SpO?進(jìn)行性下降。經(jīng)一系列搶救措施，包括麻醉面罩給氧控制通氣、追加ECG監(jiān)測(cè)、靜脈給予安定、維庫(kù)溴銨、芬太尼行氣管內(nèi)插管異丙酚+芬太尼+異氟謎靜吸復(fù)合全麻，以及腦保護(hù)、糾正酸中毒、闌尾切除術(shù)等，術(shù)后繼續(xù)用呼吸機(jī)呼吸支持等綜合治療。從患者發(fā)生“驚厥”到“意識(shí)恢復(fù)”歷時(shí)4h，4天后出院，未留下后遺癥。</p><p class="ql-block">2. 例2：患者出現(xiàn)抽搐，1min內(nèi)出現(xiàn)紫紺、繼而停止抽搐（實(shí)為心跳停止），經(jīng)胸外按壓、呼叫麻醉醫(yī)生等搶救，包括麻醉面罩給氧、控制通氣、靜脈注射腎上腺素、維庫(kù)溴銨、芬太尼行氣管內(nèi)插管控制通氣，用呼吸機(jī)行SIMV+PSV治療，以及腦保護(hù)、糾正酸中毒、預(yù)防性抗生素使用等治療，30min后自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)，帶呼吸機(jī)回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)、治療，22h后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，5天后出院，未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">3. 例3：松止血帶后患者即發(fā)生抽搐，2min內(nèi)呈現(xiàn)角弓反張樣驚厥、意識(shí)喪失、呼吸先深大、繼而停止。經(jīng)呼叫麻醉醫(yī)生、麻醉面罩給氧、控制通氣、建立監(jiān)測(cè)、查體、靜脈給予安定、地塞米松、甘露醇腦保護(hù)、導(dǎo)尿等處理，1h后角弓反張樣驚厥不緩解、自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)會(huì)診討論后逢皮終止手術(shù)，靜脈給予“維庫(kù)溴銨7mg+雙異丙酚30mg”行氣管內(nèi)插管控制通氣，選用呼吸機(jī)行SIMV+PSV支持等綜合治療。又1h左右患者恢復(fù)自主呼吸，1h后瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)，再1h后意識(shí)恢復(fù)，送返病房行監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜等治療，22h后恢復(fù)正常，但自覺(jué)頭部脹痛，對(duì)驚厥后搶救過(guò)程無(wú)記憶，7日后拆線出院。從患者發(fā)生“驚厥”到“意識(shí)恢復(fù)”歷時(shí)4h。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">討論</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一次驚厥持續(xù)的時(shí)間多不超過(guò)1min，但例1、例3驚厥時(shí)間遠(yuǎn)不止1min，在用了安定及維庫(kù)溴銨后，還會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣，少有報(bào)道。</p><p class="ql-block">2. 局麻藥引起的驚厥系為全身性強(qiáng)直陣孿性驚厥，發(fā)生驚厥的機(jī)制，可能與局麻藥作用于邊緣系統(tǒng)、海馬和杏仁核有關(guān)，因局麻藥選擇性抑制大腦抑制性通路，使易化神經(jīng)的釋放未遇到阻抗，故出現(xiàn)興奮和驚厥。</p><p class="ql-block">3. 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)意識(shí)喪失持續(xù)的時(shí)間似乎在4h左右，可能與100mg左右利多卡因在組織間吸收、代謝時(shí)間以及腦水腫的消退時(shí)間有關(guān)，前提是積極的生命支持治療。</p><p class="ql-block">4. 一旦懷疑發(fā)生局麻藥超敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)氣管內(nèi)插管使用呼吸機(jī)控制、輔助通氣，便于PETCO?監(jiān)測(cè)，獲得穩(wěn)定的通氣指標(biāo)，便于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，消除長(zhǎng)時(shí)間人工手法通氣時(shí)的體力不支干擾，同時(shí)便于麻醉醫(yī)生全面主持搶救工作。</p><p class="ql-block">5. 利多卡因毒性反應(yīng)心跳驟停后（例2可能與藥物直接入血有關(guān)），意識(shí)恢復(fù)，四肢能動(dòng)，但仍可能存在呼吸抑制，不同于“全麻”后能抬手就能拔管，也不同于心跳未停的“超敏反應(yīng)”復(fù)蘇過(guò)程，后者意識(shí)最后恢復(fù)，提示心肺復(fù)蘇成功后，要注意腦等其他重要臟器功能的恢復(fù)。</p><p class="ql-block">6. 利多卡因發(fā)生超敏反應(yīng)的原因與患者體質(zhì)有關(guān)，是環(huán)境污染所致導(dǎo)致機(jī)率增大，還是藥品在生產(chǎn)過(guò)程中因?yàn)閮r(jià)低而出現(xiàn)純度不夠等致質(zhì)量下降所致，其他廠家的同類(lèi)藥是否也會(huì)發(fā)生，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致其他酰胺類(lèi)局麻藥也出現(xiàn)“高敏反應(yīng)”的幾率增加，術(shù)中出現(xiàn)“頻發(fā)室早”時(shí)，還能否常規(guī)“利多卡因”靜推，此點(diǎn)提出供同道們商榷。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">體會(huì)</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 麻醉科設(shè)備配置是否合理，直接關(guān)系到日常工作的安全與否。應(yīng)每張手術(shù)床配備麻醉機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、麻醉急救車(chē)，麻醉科最好有自己能隨時(shí)派上用場(chǎng)的呼吸機(jī)。</p><p class="ql-block">2. 醫(yī)療工作制度必須落實(shí)，麻醉責(zé)任必須分清，實(shí)施麻醉操作前一定要先建立生命體征監(jiān)測(cè)，建立可靠的靜脈通路，麻醉后一旦患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，麻醉醫(yī)生首先要除外局麻藥超敏反應(yīng)的可能。</p><p class="ql-block">3. 麻醉科與手術(shù)科室的責(zé)任必須加以劃分，便于分工合作。頸叢阻滯若由術(shù)者操作，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，麻醉醫(yī)生介入的時(shí)機(jī)將影響整個(gè)復(fù)蘇效果，應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)層闡明觀點(diǎn)，分清責(zé)任，取得共識(shí)。</p><p class="ql-block">4. 科室運(yùn)行常規(guī)應(yīng)將心肺復(fù)蘇指南2000的精神貫徹到每個(gè)麻醉操作中，麻醉機(jī)常規(guī)面罩給氧、監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)、套管針靜脈通路必須在麻醉前建立、麻醉車(chē)儲(chǔ)備常用藥物、麻醉間位置合理、麻醉醫(yī)生在崗在位，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)治療、保管維護(hù)呼吸機(jī)，能及時(shí)轉(zhuǎn)危為安。</p>