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SSP篇:從曲折案例看MT干預(yù)對SSP治療之價(jià)值，兼論術(shù)后肺復(fù)張狀況之經(jīng)營和“體位加”對術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后之意義

老華頭

<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié):</p><p class="ql-block">1.嚴(yán)重慢阻肺條件下的SSP，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較之PSP或尤有過之——同側(cè)多達(dá)十幾次SP事件者并不少見；</p><p class="ql-block">2.慢阻肺條件下的SSP以其特有風(fēng)險(xiǎn)和高復(fù)發(fā)率，使的微創(chuàng)而有效的手術(shù)干預(yù)至少對許多案例來說是十分必要的；</p><p class="ql-block">3.然而同樣是其特有風(fēng)險(xiǎn)和諸多限制，使的標(biāo)準(zhǔn)外科干預(yù)常常應(yīng)用受限，如此而使大量患者無法得到及時(shí)、有效的手術(shù)治療；</p><p class="ql-block">4.筆者團(tuán)隊(duì)長期SP治療實(shí)踐業(yè)已顯示，<span style="font-size:18px;">內(nèi)科胸腔鏡下諸技術(shù)治療慢阻肺條件下的SSP，除了確切的即時(shí)療效（終止漏氣和促肺復(fù)張）之外，在遠(yuǎn)期療效（降低復(fù)發(fā)）上也有相當(dāng)肯定的價(jià)值（相關(guān)研究數(shù)據(jù)和結(jié)論將會(huì)陸續(xù)發(fā)表）；</span></p><p class="ql-block">5.對一些困難/極限患者，尤其是同時(shí)有減容價(jià)值（大泡和/或肺減容）的SSP患者，對肺復(fù)張狀況之經(jīng)營或具有壓倒一切的意義——在術(shù)后漏氣不可避免條件下尤是。為此我們甚至常常不得不轉(zhuǎn)而尋求/接受有限治療目標(biāo)，如對該患者筆者就忍住沒有動(dòng)下肺靶病變——若大刀闊斧施以上下“夾擊”，則可預(yù)見的結(jié)果很可能是為術(shù)后凸顯的“緊身衣效應(yīng)”所“反噬”，陷入“肺復(fù)張不全+大量漏氣”的幾近無解之困境！</p><p class="ql-block">6.“體位加”對于術(shù)后持續(xù)漏氣（PAL）之意義，在前面兩篇文章之后，應(yīng)已無需再行強(qiáng)調(diào)了——但其有效實(shí)施的一個(gè)重要前提，是務(wù)使余肺達(dá)到一定的復(fù)張狀態(tài)，如此由肺復(fù)張到（緊接著）漏氣終止的順滑過程才是可謀求/可預(yù)期的；</p><p class="ql-block">7.影響術(shù)后肺復(fù)張的決定性因素，除了術(shù)中經(jīng)營之外，最常見、也最難避免的就是痰堵所致肺不張，及感染和（尤其是）大面積肺實(shí)變所帶來的余肺容積顯著縮小及順應(yīng)性降低，或二者疊加。因此術(shù)后在通暢引流、負(fù)壓吸引（促肺復(fù)張）等措施外，及時(shí)有效的氣道廓清（如氣管鏡吸痰、灌洗）、抗感染（精準(zhǔn)病原學(xué)檢測及藥敏）、營養(yǎng)支持等均是決定術(shù)后肺復(fù)張，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的關(guān)鍵措施！</p><p class="ql-block">注:</p><p class="ql-block">1.SP，自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">2.PSP，原發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">3.SSP，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">4.MT，內(nèi)科胸腔鏡</p><p class="ql-block">5.PAL:術(shù)后持續(xù)漏氣</p><p class="ql-block">6.“體位加”:體位選擇+負(fù)壓吸引+胸腔注藥（填充劑/粘合劑）術(shù)后漏氣綜合干預(yù)法</p> <p class="ql-block">開心學(xué)畫魚:</p> <p class="ql-block">老年男性，慢阻肺、肺氣腫、肺大泡。既往左右側(cè)輪流反復(fù)多次自發(fā)性氣胸（SP），此次再次右側(cè)SP:</p> <p class="ql-block">入院一周后仍持續(xù)漏氣:復(fù)發(fā)性+持續(xù)性SP+明確多發(fā)胸膜下肺大泡（SPB），手術(shù)指征充分，給予內(nèi)科胸腔鏡下的“APC plus”及<span style="font-size:18px;">“APC plus+”</span>干預(yù):</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照:目標(biāo)SPB消除滿意，患肺充分復(fù)張:</p> <p class="ql-block">出院前和一個(gè)月后復(fù)診，右側(cè)仍有少量包裹性積氣，但沒有癥狀。也不需要處理。</p> <p class="ql-block">5月13日發(fā)生左側(cè)SP，并右肺感染。這次病情演變和治療經(jīng)過特別曲折，險(xiǎn)些不治。</p> <p class="ql-block">血?dú)庖埠懿?</p> <p class="ql-block">住院其間除了氣胸、呼吸衰竭，還出現(xiàn)了心梗、消化道出血、失血性休克、多器官損害等危急情況——手術(shù)自然是想都不用想了！</p> <p class="ql-block">手術(shù)是不能做了，好在經(jīng)積極搶救及保守治療，終得好轉(zhuǎn)出院:</p> <p class="ql-block">然而出院不久（7月18日），再次左側(cè)SP又回來了——這次因心梗發(fā)生后還不滿3個(gè)月，手術(shù)還不能做，保守治療，好轉(zhuǎn)出院。</p> <p class="ql-block">氣胸量不大，卻是張力性的，經(jīng)引流等保守治療好轉(zhuǎn)出院。</p> <p class="ql-block">然出院不到一個(gè)月，8月24日再次左側(cè)SP了——這次距心梗發(fā)生已滿3個(gè)月，且沒有其他限制因素，應(yīng)該考慮手術(shù)治療了，否則像這樣反復(fù)SP，且?guī)缀趺棵慷际菑埩π缘?，不定哪一次就可能危及生命——但其子女（非親生）因費(fèi)用問題，手術(shù)還是沒能做成。</p> <p class="ql-block">這次時(shí)間更短:9月10日回來了，仍是左側(cè)SP——實(shí)在是氣胸太過頻繁了，且經(jīng)常伴有緊急情況出現(xiàn)，這次家人對于手術(shù)治療不再猶豫。</p> <p class="ql-block">術(shù)前CT表現(xiàn)大致與前面幾次SP相同:其大泡既大且多，僅上肺大泡總?cè)莘e應(yīng)已達(dá)到減容獲益門檻，如此就使手術(shù)治療具有了雙重療效預(yù)期:既治療SP，又可帶來減容獲益——改善肺功能、生活質(zhì)量、活動(dòng)耐力等。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照:目標(biāo)大泡消除滿意，但即使在負(fù)壓吸引下，余肺仍未能充分復(fù)張——這是<span style="font-size:18px;">意料之中的——</span>卻也已大部分復(fù)張——后者也正是我們所期望的次最好結(jié)果:如果后面一切順利，如不出現(xiàn)患側(cè)痰堵和進(jìn)一步的余肺不張，及/或較大面積的感染、實(shí)變，則在持續(xù)負(fù)壓吸引下，大都會(huì)在數(shù)日后得到更好復(fù)張，如此而可使“體位加”（3.0）漏氣干預(yù)得以實(shí)施——盡管在結(jié)束手術(shù)時(shí)可以做到不漏氣，但像肺質(zhì)量如此之差的患者，返回病房后也還是會(huì)漏給你看！</p> <p class="ql-block">4天后，在負(fù)壓吸引下的CT掃描顯示患肺有了進(jìn)一步的復(fù)張——雖然仍未能完全復(fù)張，卻已達(dá)到漏氣干預(yù)可實(shí)施程度，即在體位選擇+高或超高負(fù)壓吸引+胸腔注入填充劑/粘合劑等共同作用下，預(yù)期可實(shí)現(xiàn)填充或消除殘腔及有效封閉漏氣之目標(biāo)。</p> <p class="ql-block">但如果出現(xiàn)痰堵和進(jìn)一步的余肺不張，及/或大面積感染和肺實(shí)變，就會(huì)向相反方向迅速轉(zhuǎn)化:出現(xiàn)最令術(shù)者忌憚的情況——持續(xù)大量漏氣+顯著肺復(fù)張不全，及二者的相互促進(jìn)/加強(qiáng)，如此而使無論患肺的充分復(fù)張還是漏氣終止都變得遙不可及！接踵而至的還有愈益變差的全身狀況、反復(fù)的多重耐藥菌感染……——而令人擔(dān)憂、甚至恐懼的是，此次CT已顯示明確的痰堵（左側(cè)支氣管），及與之相關(guān)的余肺不張和感染實(shí)變:</p> <p class="ql-block">在這種情況下，及時(shí)、甚至反復(fù)的氣管鏡吸痰、灌洗，及有效的抗感染治療、營養(yǎng)支持（以增加體能、幫助咳痰、增強(qiáng)組織愈合能力）等就變的尤為重要:</p> <p class="ql-block">氣管鏡吸痰、灌洗以廓清氣道:大量黃黏痰堵塞左側(cè)主支氣管及分支支氣管:</p> <p class="ql-block">患者狀況進(jìn)一步穩(wěn)定后，給予“體位加”干預(yù)，一舉而成:</p> <p class="ql-block">在狀況基本穩(wěn)定后（5天后），給予“體位加”3.0漏氣干預(yù)，一舉而成:術(shù)后48小時(shí)與“體位加”漏氣干預(yù)后CT對照。后面進(jìn)一步控制感染和狀態(tài)穩(wěn)定后可安排出院。</p>