三明醫(yī)改再出發(fā)⑤ | 公立醫(yī)院薪酬改革看三明之變

余連L

健康報 2021-12-07 16:52 發(fā)表于北京 <ul><li>開欄的話</li></ul>2012年，福建省三明市啟動以“斬斷灰色藥價鏈條”為發(fā)端的醫(yī)改，在持續(xù)多年的探索中取得了很多可復制的改革經(jīng)驗。今年9月30日，福建省三明市委、市政府發(fā)布《三明市實施“六大工程”推動醫(yī)改再出發(fā)行動方案》。10月8日，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，要求深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，試點推動重點改革持續(xù)深化。《健康報》開設(shè)“三明醫(yī)改再出發(fā)”專欄，邀請三明醫(yī)改的政策設(shè)計者、一線改革者，持續(xù)解讀“三明醫(yī)改再出發(fā)”的新內(nèi)涵、新路徑。 本期嘉賓：福建省三明市人大常委會主任詹積富 在推進深化醫(yī)改中，三明市分階段建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，落實公立醫(yī)療機構(gòu)分配自主權(quán)，其系列方式方法在實踐中取得諸多成效。10月11日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，明確要求借鑒三明做法。 逐步推開年薪制從2013年起，三明市在全市縣級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)中先后實行書記（院長）年薪制、總會計師年薪制，年薪由同級財政負擔，切斷書記（院長）、總會計師與醫(yī)院之間的利益聯(lián)系，書記（院長）考核得分與總會計師考核得分互為掛鉤。同年，三明市對22家縣級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師（技師、臨床藥師）實行目標年薪制。醫(yī)師年薪由基本年薪（檔案工資）和績效年薪兩部分構(gòu)成。醫(yī)師年薪按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2~3倍來確定，并動態(tài)調(diào)整。目前，不同職稱等級的醫(yī)師目標年薪從11萬~30萬元不等。自2014年起，三明市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行全員目標年薪制。人員工資核定總額改由三部分構(gòu)成：一是所有人員（含編制外人員）的基本工資和基礎(chǔ)性績效工資由財政核撥；二是扣除成本后基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)的收入；三是鼓勵開展基本醫(yī)療服務(wù)，所得收入的醫(yī)療服務(wù)收入部分，扣除運行成本后的80%用于發(fā)放工資。從2015年起，三明市實行公立醫(yī)療機構(gòu)“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，實現(xiàn)目標年薪全員覆蓋，并實行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。院內(nèi)人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。這些改革舉措，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性，逐步實現(xiàn)了“三個回歸”：公立醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。 動態(tài)調(diào)整工資總量從2013年開始，針對原有公立醫(yī)療機構(gòu)工資制度的不合理問題，三明市開始實行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位以及手術(shù)治療收入（后者統(tǒng)稱為醫(yī)療服務(wù)性收入）。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤，切斷醫(yī)院職工工資與藥品耗材、檢查化驗收入的直接聯(lián)系。同時，將查處的違規(guī)使用的醫(yī)保基金從工資總額中直接扣除。從2016年開始，三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高運行效率，剔除床位費和不計費耗材收入。從2017年開始，三明市對醫(yī)?；饘嵭?lt;b style="color:rgb(57, 181, 74);">打包支付，結(jié)余資金的80%計入工資總額。2019年，三明市進一步明確，醫(yī)院當年度發(fā)放工資總量由當年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組（CDRG）績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入4個部分構(gòu)成。通過改革，醫(yī)院工資總額在大幅度增加的情況下，醫(yī)院財務(wù)運行依然保持平穩(wěn)。從2014年三明市22家縣級及以上醫(yī)院首次轉(zhuǎn)虧為盈結(jié)余1.2億元開始，到2020年，累計結(jié)余11.52億元。自2017年，以縣（市、區(qū)）域為單位，以“總額包干、結(jié)余留用、超支自付”為原則，實行醫(yī)保基金打包支付政策以來，三明市將累計結(jié)余9.38億元作為獎勵金，直接獎勵給各總醫(yī)院（健康管護組織）。 健全薪酬保障機制三明醫(yī)改擠壓藥品耗材流通領(lǐng)域水分，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為，推動藥品耗材“量價”齊下，為調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間。通過“騰籠換鳥”，三明市先后8次動態(tài)調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價格，共轉(zhuǎn)移增加醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入57.39億元，提高了醫(yī)院收入的“含金量”，為實行工資總額核定下的全員目標年薪制提供財力保障，解決了公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革“錢從哪里來”的問題。嚴格執(zhí)行“兩條紅線、一條底線”的原則。“兩條紅線”，即醫(yī)院工資總額由三明市財政局、人力資源和社會保障局根據(jù)考核結(jié)果進行核準，醫(yī)院不得突破核定的工資總額，院長必須在核定額度內(nèi)自主分配；不得虧損兌現(xiàn)?！耙粭l底線”，即當醫(yī)院無法兌現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員檔案工資時，不足部分由當?shù)刎斦a足，保證檔案工資發(fā)放。嚴格規(guī)定工資總額的分配結(jié)構(gòu)。醫(yī)生（技師、臨床藥師），護理人員，行政后勤管理團隊的工資分別占工資總額的50%、40%、10%。規(guī)定最高薪酬比例。護士應在醫(yī)師的70%以內(nèi)，行政后勤人員應在醫(yī)師的50%以內(nèi)，有突出貢獻的醫(yī)務(wù)人員個人最高獎勵不得突破規(guī)定目標年薪的1倍，即60萬元。 薪酬分配再迎變革2021年，三明市印發(fā)《實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》的通知。其中，公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度完善工程是“六大工程”之一。這次薪酬制度改革把過去按醫(yī)務(wù)性收入來提取工資總額，徹底轉(zhuǎn)變到按基本年薪總額和10%的醫(yī)務(wù)性績效工資總額；總醫(yī)院內(nèi)部從過去按醫(yī)療數(shù)量分配，轉(zhuǎn)變到按崗位職責履職考核情況打分來進行分配。過去考核的是醫(yī)療收入多少，現(xiàn)在考核的是崗位職責履職得好不好，這是本質(zhì)區(qū)別，是一次“變軌”，是一次薪酬分配制度的徹底變革。年薪基數(shù)不再區(qū)分醫(yī)院等級，全部按醫(yī)務(wù)人員職稱核定基本年薪：主任30萬元、副主任25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元；技師、藥師為同級別醫(yī)師的80%；護師為同級別醫(yī)師的70%；行政后勤人員為醫(yī)師平均年薪的40%；村衛(wèi)生院人員10萬元。書記（院長）的基本年薪為：市級醫(yī)院50萬元、縣級醫(yī)院40萬元、市級專科醫(yī)院30萬元。同時，合理設(shè)計總醫(yī)院對內(nèi)部崗位職責履職年度考評和薪酬計算辦法，明確個人年薪總額與個人基本年薪工分數(shù)、個人崗位職責年度考評分、工分值的關(guān)系。根據(jù)崗位職責履職考評情況獎優(yōu)罰劣，可最多上浮20%或下浮50%。實施崗位職責薪酬制度是三明醫(yī)改再出發(fā)的重頭戲，是在原來按照醫(yī)療純收入的80%~90%提取工資總額的基礎(chǔ)上進一步揚棄、提升。建立引導以健康為中心的崗位職責年薪制，這是建立以健康為中心新時代健康保障體系的“牛鼻子”。同時，政府切實承擔起辦醫(yī)責任，斬斷開方提成的藥品耗材回扣灰色鏈條，建設(shè)好健康管護組織——緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院），將醫(yī)?；饛闹尾箐N上升到健康保障，實行按人頭年度打包支付制度，真正讓白衣天使的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行，做到“左手做預防、右手下處方”。 更多閱讀請戳??：三明醫(yī)改再出發(fā)① | 三明醫(yī)改瞄準哪些“新靶標”三明醫(yī)改再出發(fā)② | 三明醫(yī)改把握哪些“新常態(tài)”三明醫(yī)改再出發(fā)③ | 整合衛(wèi)生資源三明拓展新路徑三明醫(yī)改再出發(fā)④ | 騰籠換鳥三明釋放新動能 文：福建省三明市人大常委會主任詹積富編輯：姜天一張漠徐秉楠審核：閆龑