<p class="ql-block"> 用一句陜西話描述最近的狀態(tài)，“累成馬了”。過去一周似乎不會睡覺了，今天終于睡夠了六小時，感覺神清氣爽。洗漱的瞬間，想起哥們昨天和我說，他又去西藏了（這里居然用了又），想起自己的日常，和他相比，我是不是缺少很多東西？但除了這一瞬間，我似乎沒有感覺到。也許，很多事情都是樂在其中吧！</p><p class="ql-block"> 都常說醫(yī)不自治，這個“自”不僅僅是自己，也包括家人、自己特熟特近的人。最近自己似乎犯了這個禁忌，同一天，我做了老婆的大姨（動脈瘤）、大舅哥的丈人（我的老鄉(xiāng)和忘年交，動脈瘤出血了），又過幾天做了鐵哥們的老爸（頸動脈狹窄），還好還好，幸不辱命，結(jié)果都不錯。對于醫(yī)生，治好每個病人瞬間的成就感和幸福感是無與倫比的。尤其是病例有難度、親人、熟人、或者其它有額外壓力的。但“治好”這個詞真的不是那么容易的。有的時候是治而不好（病沒了卻有并發(fā)癥），有的時候是治了而不好（病還在也有并發(fā)癥），也有時不治而好（病未愈人暫時好著），真正的治好是病消失了，人也好著呢！很多時候這樣的結(jié)果是很難的，尤其對于顱內(nèi)動靜脈畸形患者！</p><p class="ql-block"> 今天忽然想起來“方法論”這詞，我還特地百度了一下，有個解釋我比較接受：<b style="color: rgb(57, 181, 74);">世界觀主要說明世界"是什么"的問題，方法論主要說明"怎么辦"的問題</b>。這讓我聯(lián)想到對畸形治療策略。到底是目的為先，還是方法為先？似乎這是一個很簡單的問題，應(yīng)該以目的為先，就是治療的目標(biāo)是核心。但是現(xiàn)實(shí)中我們很多時候都是以方法為先的（可能醫(yī)生自己都沒有意識到），簡單地說就是我能做什么就盡量去做什么。就象我：<b style="color: rgb(237, 35, 8);">開始都是想著怎么栓，無論是否治愈病變</b><b>；</b><b style="color: rgb(57, 181, 74);">后來一段時間改成就想著怎么開才能徹底治愈；</b><b style="color: rgb(176, 111, 187);">后來進(jìn)化復(fù)合手術(shù)階段，治愈為目的，盡量治愈性栓塞，不行開刀，方式組合不同</b>；<b style="color: rgb(22, 126, 251);">最終到現(xiàn)在階段，治愈為目標(biāo)，怎么做安全就怎么做。</b>這是經(jīng)過八年實(shí)踐和探索才到今天，而且這是不是最后的策略還有待歷史檢驗(yàn)。</p><p class="ql-block"> 其實(shí)我們走過的路，現(xiàn)在很多醫(yī)生還在經(jīng)歷著。這是一個很正常的現(xiàn)象，教科書上都寫著一條：選擇術(shù)者最合適和最熟悉的入路（外科入路選擇）。但對于一些特殊病種需要多學(xué)科多專業(yè)聯(lián)合診治，就是擔(dān)心只從一個角度看事物，往往可能出現(xiàn)選擇偏倚，做出不合理不科學(xué)的決定，因而很多學(xué)科都在講MDT（Multidisciplinary Team）。但是客觀上MDT也很難達(dá)到目的，牽涉太多現(xiàn)實(shí)性的問題（包括病人管理權(quán)限、醫(yī)生隸屬關(guān)系等等），我一直倡導(dǎo)復(fù)合型醫(yī)生培養(yǎng)模式，就是既可以開刀又可以介入的兩棲醫(yī)生。常講，術(shù)者應(yīng)該知道各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，但是了解就能正確選擇嗎？不那么容易的。所以說復(fù)合醫(yī)生是最佳的醫(yī)生培養(yǎng)模式。</p> 我也想起來“不忘初心”這個四個字，看起來這是個很大、務(wù)虛的詞，實(shí)際遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是。每個人、每個團(tuán)隊(duì)、每個行業(yè)都有自己的初心，就是認(rèn)識與否的問題。作為醫(yī)生，最初就是為了看好病，治療好患者。無論扯多少犢子：文章、基金、獎項(xiàng)和課題，最終不會看病，還是沒有守住這個道兒。雖然客觀評價體系不都是如我們所愿，需要面臨太多誘惑，守住初心不那么容易。最近有位領(lǐng)導(dǎo)和我聊，要有<b>使命感</b>。的確，選擇醫(yī)生最開始就是一個工作，一個職業(yè)，但是真正做個好醫(yī)生需要不忘初心，需要使命感，尤其面對需要挑戰(zhàn)的疑難病種。抖音網(wǎng)友說既然選擇做醫(yī)生，就把它當(dāng)做一個事業(yè)好好干。十幾年前我也說過，如果不是把醫(yī)生當(dāng)做一個事業(yè)去做，我也不會這么拼。 今天這個故事的主人公是一位剛剛出院的患者，對她我沒有最早的記憶了，經(jīng)過系統(tǒng)檢查，一不小心就回到九年前（十年似乎都不算一個太長的時間了）。那是2014年8月，她當(dāng)時32歲，發(fā)生了腦出血，造影確認(rèn)左側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、頸外動脈和大腦后動脈供血的右側(cè)頂葉畸形團(tuán)，畸形大小約3.4cm左右，皮層引流向上矢狀竇，按S&M分級，屬于3級。囿于當(dāng)時的認(rèn)識和策略，給予患者進(jìn)行了栓塞治療，盡量多地栓塞畸形團(tuán)，主要通過前循環(huán)的大腦中和大腦前動脈就行了打膠治療，總體栓塞了70%的病變。但是后循環(huán)沒有動。計(jì)劃就是分次栓塞。 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像早中晚期，提示來自大腦前大腦中供血畸形 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像早中晚期，提示畸形位于頂枕交界的功能區(qū) 術(shù)前左側(cè)頸外動脈正側(cè)位造影提示左側(cè)腦膜中動脈參與畸形供血 術(shù)前右側(cè)頸外造影提示不參與畸形供血 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像提示右側(cè)頸內(nèi)通過前交通動脈到達(dá)右側(cè)大腦前參與畸形供血 左側(cè)頸內(nèi)側(cè)位圖像造影 術(shù)前椎動脈造影正位圖像，提示右側(cè)大腦后動脈通過末梢參與畸形供血 術(shù)前椎動脈造影側(cè)位圖像，顯示畸形血供情況 第一次栓塞后膠的影像 第一次栓塞后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影提示畸形仍然具有殘留<div><br></div> 第一次栓塞后右側(cè)頸內(nèi)動脈造影，提示畸形栓塞超過70%但是仍然具有殘留 第一次栓塞后左側(cè)頸外動脈供血消失 具體細(xì)節(jié)無法理清了，患者沒有在很短時間內(nèi)進(jìn)行第二次栓塞。到2015年9年又發(fā)生了腦出血，被迫進(jìn)行了第二次栓塞，因?yàn)榈谝淮嗡ㄈ星把h(huán)供血動脈幾乎都進(jìn)行了栓塞，此次栓塞主要通過后循環(huán)進(jìn)行。栓塞沒有象第一次那樣大面積栓塞畸形團(tuán)，但是主要供血得到控制，因而畸形的張力明顯下降了，畸形延遲顯影。 首次栓塞后椎動脈供血的參與畸形 第二次栓塞后畸形團(tuán)有所減小，但是仍然存在殘留 也許正是壓力的下降，讓畸形團(tuán)形成一個低壓力的新平衡，沒有明顯的癥狀，讓她過了8年安穩(wěn)的日子。到了2023年5月，風(fēng)云突變，第三次腦出血不期而至，人清醒，左側(cè)肢體肌力下降，3級左右。<div> 再次進(jìn)行腦血管造影，前循環(huán)提示仍然是右側(cè)大腦前動脈和大腦中動脈參與畸形供血，但是畸形團(tuán)不大，但引流靜脈卻變得迂曲擴(kuò)張，呈現(xiàn)動脈瘤樣改變，明確提示這是靜脈回流處于高阻力的狀態(tài)。大腦后動脈主要通過軟膜擴(kuò)張動脈參與供血，引流靜脈和前循環(huán)一致。從此次病變分析看，畸形團(tuán)因?yàn)槟z的存在無法完全顯影，但是病變肯定不大，但是都是位于原來栓塞的畸形團(tuán)外周，也就是膠的周圍。由于條塊分割的原因，畸形引流不是那么通暢，應(yīng)該靜脈端高壓力的狀況，也就是病變?nèi)菀灼屏殉鲅?lt;/div> 2023年患者再次發(fā)生腦出血，頭顱CT提示畸形旁血腫 23年出血后造影，右側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像，提示畸形較小但是引流靜脈變得粗大迂曲 23年出血后造影，右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像，提示畸形較小但位于深部 23年出血后造影，椎動脈仍然參與畸形供血，畸形深在 23年出血后造影，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影圖像，基本不參與畸形供血 不看過去的病史和治療經(jīng)歷，聽到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和我說患者已經(jīng)是第三次出血，而且只有41歲，我第一個想法就是這次一定要徹底解決病變，無論什么方法。當(dāng)最新的造影結(jié)果出來之后，又把曾經(jīng)的造影全部瀏覽之后，剩下只有一個問題，怎么做？治愈是唯一的目的，不考慮任何姑息的治療，不用考慮在功能區(qū)的顧及，就考慮怎么做最安全。<div> 由于之前經(jīng)歷了多次介入治療，主要供血動脈都已經(jīng)被用于栓塞，無論前循環(huán)還是后循環(huán)，沒有粗大的供血，存在非常多的細(xì)小供血動脈。如果進(jìn)行超選，可以再次栓塞，但是治愈的概率非常低，且細(xì)小多支血管超選操作也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，所以栓塞達(dá)不到我們的目的，術(shù)前輔助栓塞似乎意義也不大，因?yàn)楸旧砘螆F(tuán)就不太大了，而且分散，圍繞原來注入的膠周圍。因而，決定直接進(jìn)行開刀切除。從最初造影判斷，這個病變是緊湊型病變，具有相對清楚的邊界，因而存在不加重患者神經(jīng)功能障礙的可能。并且，存在血腫，是一個很好的天然和功能區(qū)腦組織的柵欄，也是對正常腦組織的壓迫，還有可能清除血腫后患者有所好轉(zhuǎn)。因而，術(shù)中造影監(jiān)測下直接切除動靜脈畸形是最佳選擇。治療方案確定了。</div><div> 常規(guī)套路（此處省略4個字）準(zhǔn)備好后，患者俯臥位，骨瓣以頂結(jié)節(jié)為中心，過中線，完全顯露病變。找到畸形團(tuán)邊緣，嚴(yán)格沿著畸形團(tuán)邊緣分離和燒灼畸形，（此處省略3000字）直到畸形團(tuán)完全游離，取出病變，徹底止血。造影確認(rèn)畸形團(tuán)完全消失，然后關(guān)顱常規(guī)操作，就不一一贅述，最終擺好仰臥位之后再次造影確認(rèn)畸形團(tuán)完全消失，并行DynaCT檢查，確認(rèn)原來出血基本清除，沒有新發(fā)出血。</div><div> 切除畸形的過程歷時兩個半小時，中間最大的障礙就是原來注入的膠，由于當(dāng)時栓塞目的是盡可能消除畸形團(tuán)，因此不是外圍栓塞，膠位于畸形團(tuán)的中間部分， 殘留畸形在外周，因而牽拉和止血都有一定阻礙，手術(shù)操作進(jìn)程比較慢。最后由于膠在內(nèi)側(cè)和大腦鐮結(jié)構(gòu)黏連緊密，不得不切開膠，才能游離畸形?？赡茏x者都記得現(xiàn)在我們術(shù)前栓塞的觀念已經(jīng)改變很多，不這樣進(jìn)行栓塞了，很久沒有這樣切除畸形了，似乎又回到7年的狀態(tài)，好在最終一切順利。 </div> 復(fù)合手術(shù)中透視圖像 術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動脈造影，畸形團(tuán)消失 術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影，畸形團(tuán)消失 術(shù)后顱骨透視圖像，提示膠明顯減少，被切除 術(shù)后24內(nèi)頭顱CT提示血減少 術(shù)后正常麻醉復(fù)蘇之后，患者自己基本同術(shù)前，沒有加重。24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫消失。但是患者還是經(jīng)歷了一次不大的顱內(nèi)感染，一個小的波折，最終出院，回當(dāng)?shù)剡M(jìn)行康復(fù)治療。 <p class="ql-block"> 從開刀的角度講這不是一個難度很大的病例，最大的挑戰(zhàn)可能是病變位于功能區(qū)，畸形切除可能會造成神經(jīng)功能障礙。假如2014年是現(xiàn)在的我，那一次就徹底解決病變了，但看問題是必須要?dú)v史地看，不能今是而昨非。接近10年的時間，我個人、團(tuán)隊(duì)和材料都有了很大轉(zhuǎn)變：</p><p class="ql-block"> 1、個人：無論認(rèn)識還是技術(shù)，都完全不同。從原來能做就行到現(xiàn)在追求治愈，從原來方法論實(shí)踐者到目標(biāo)論追求者，從神經(jīng)介入醫(yī)師到復(fù)合型醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，這是近10年時間不斷實(shí)踐過程中的蛻變；</p><p class="ql-block"> 2、 團(tuán)隊(duì)：全程治療的觀念一直都很淡薄，鐵路警察各管一段的治療模式似乎存在很久，出院之后就和自己沒有關(guān)系。現(xiàn)在，我們有專門的隨訪團(tuán)隊(duì)，即使這個患者放到今天，無論什么原因沒有徹底治愈，也會有后續(xù)的治療和隨訪跟進(jìn)，不會等著第三次發(fā)病。曾經(jīng)，我們把2014以來的類似病例都進(jìn)行了總結(jié)，但是很多都已經(jīng)聯(lián)系不上。</p><p class="ql-block"> 3、材料：介入治療的效果和安全性和材料息息相關(guān)，曾經(jīng)的我們一無所有，為了保證安全性，治療有時就是點(diǎn)到即止，無法追求效果，這個病例如果放到今天，也可能通過介入的方式治愈。 </p><p class="ql-block"> 認(rèn)真分析9年里這個患者診治經(jīng)歷以及內(nèi)在的原因，現(xiàn)在看來有很多感慨和思考，這是作為醫(yī)者的角度。但是對于她來講卻是實(shí)實(shí)在在經(jīng)歷了三次生死考驗(yàn)，這個過程絕對不是美好的。越來越多的交流和隨訪方式，讓患者和醫(yī)生之間有了更多的了解，<b>換位思考和共情的機(jī)會</b>越來越多。就像前段時間專業(yè)群里探討動脈瘤栓塞到底是局麻還是全麻做的問題，也是統(tǒng)計(jì)數(shù)字是沒有差別，但是一條或者幾條人命卻是實(shí)實(shí)在在的。如果可能，保住一個是一個，也許這是醫(yī)療踐行者和研究者的差別，每一次努力都有現(xiàn)實(shí)的意義。</p><p class="ql-block"> 這些年來一直在講團(tuán)隊(duì)建設(shè)，這是為了長遠(yuǎn)發(fā)展，團(tuán)隊(duì)建設(shè)另外一個大的好處就是年輕醫(yī)生的成長不是以付出患者生命為代價的，中國式醫(yī)生培養(yǎng)師傅帶徒弟的好處之一 。患者的安全和生命是醫(yī)療行為的核心，也是醫(yī)生的初心和本心。新年有了抖音，科普過程中看到很多人的反應(yīng)，真正以病人為中心的視頻受認(rèn)可度最高。我講課時開玩笑說，每次做難的畸形前都熏香沐浴，不喝酒，不熬夜！就如Somebody曾經(jīng)說，啥都不認(rèn)真，就看病人認(rèn)真。也許“治好病人”需要精神上的虔誠！</p><p class="ql-block"> 提醒自己：謹(jǐn)記！做一個治好病人的醫(yī)生！</p><p class="ql-block"> 2023年7月5日</p><p class="ql-block"><br></p>