<p class="ql-block">糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。</p><p class="ql-block">重點(diǎn)提示:</p><p class="ql-block">1.酮體的檢測(cè)推薦采用血酮，若不能檢測(cè)血酮，尿酮檢測(cè)可作為備用。血酮體≥3 mmoL/L 或尿酮體陽(yáng)性（++以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。（B）</p><p class="ql-block">2.補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第 1 小時(shí)輸入生理鹽水，速度為 15~20 ml·kg?1·h?1（一般成人 1.0~1.5 L）。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心功能、腎功能等調(diào)整。推薦在第1個(gè)24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。（A）</p><p class="ql-block">3. 胰 島 素 治 療 推 薦 采 用 連 續(xù) 靜 脈 輸 注（0.1 U·kg?1·h?1）；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1 U/kg，隨后以 0.1 U·kg?1·h?1速度持續(xù)輸注。（A）</p><p class="ql-block">4.治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血糖、血酮或尿酮，并根據(jù)血糖水平或血糖下降速度調(diào)整胰島素 用量。（B）</p><p class="ql-block">5. 血鉀<5.2 mmol/L 并有足夠尿量（>40 ml/h）時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。（B）</p><p class="ql-block">6. 嚴(yán)重酸中毒（pH≤6.9）需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液。（B）</p><p class="ql-block">（一）臨床表現(xiàn)</p><p class="ql-block">DKA 分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；輕、中度 DKA 除酮癥外，還有輕~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA 昏迷），或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清 HCO- 3低于10 mmol/L。</p><p class="ql-block">DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。</p><p class="ql-block">（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查</p><p class="ql-block">首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮體、血電解質(zhì)、血滲透壓、血?dú)夥治?、尿常?guī)、尿酮體等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)［312］。還應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。</p><p class="ql-block">（三）診斷</p><p class="ql-block">如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO- 3 <18 mmol/L），無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表13［313］。</p><p class="ql-block">（四）治療</p><p class="ql-block">DKA 的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對(duì)無(wú)酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA 應(yīng)按以下方法積極治療［314?317］。</p><p class="ql-block">1.補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第 1 小時(shí)輸入生理鹽水，速度為 15~20 ml·kg?1·h?（1 一般成人 1.0~1.5 L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè) 24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)快。在 DKA 治療過(guò)程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至 13.9 mmol/L、DKA 得到糾正</p><p class="ql-block">（pH>7.3，HCO - 3 >18.0 mmol/L）的時(shí)間分別約為 6 h和12 h［317］。當(dāng)DKA患者血糖≤11.1 mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。</p><p class="ql-block">2.胰島素：皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的 DKA 患者的預(yù)后方面無(wú)明顯差異，但越來(lái)越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為 DKA 的標(biāo)準(zhǔn)治療，本指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1 U·kg?1·h?1），但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨后以0.1 U·kg?1·h?1速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時(shí)下降2.8~4.2 mmol/L。若第 1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足 10%，或有條件監(jiān)測(cè)血酮時(shí)，血酮下降速度<0.5 mmol·L?1·h?1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1 U/h［313］。</p><p class="ql-block">當(dāng) DKA 患者血糖降至 11.1 mmol/L 時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05 U·kg?1·h?1［317］，并開(kāi)始給予 5% 葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給 藥 速 度 和 葡 萄 糖 濃 度 ，使 血 糖 維 持 在 8.3~11.1 mmol/L，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解。</p><p class="ql-block">DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清 HCO - 3 ≥15 mmol/L，血 pH 值>7.3，陰離子間隙≤12 mmoL/L［313］。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來(lái)確定 DKA 的緩解，因尿酮在 DKA 緩解時(shí)仍可持續(xù)存在［313］。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止 DKA 再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h［317］。</p><p class="ql-block">3.糾正電解質(zhì)紊亂：在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀<5.2 mmol/L 即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀 1.5~3.0 g，以維持血鉀水平在 4~5 mmol/L 之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h 時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至 3.3 mmol/L 時(shí)［317］，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹［313］</p><p class="ql-block">4.糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無(wú)循環(huán)衰竭，一般無(wú)需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在 pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療［313］。每 2小時(shí)測(cè)定 1次血 pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過(guò)量。</p><p class="ql-block">5.去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。</p><p class="ql-block">（五）治療監(jiān)測(cè)</p><p class="ql-block">治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血酮。</p><p class="ql-block">（六）DKA的預(yù)防</p><p class="ql-block">我 國(guó) 的 研 究 結(jié) 果 顯 示 ，當(dāng) 隨 機(jī) 血 糖 超 過(guò)19.05 mmol/L（血 清 酮 體 ≥3 mmol/L）時(shí) ，可 預(yù) 警DKA［318］。良好的血糖控制，預(yù)防并及時(shí)治療感染等其他疾病是預(yù)防DKA的關(guān)鍵。</p><p class="ql-block">來(lái)源:<中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）>;中華糖尿病雜志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期 Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4</p>