群策群力，攻堅克難—腹雙股人工血管感染，自體大隱靜脈搭橋手術(shù)一例王平 <p>2020年5月26日，一個平凡的工作日，但是對于患者老段和山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科的全體醫(yī)生而言，今天卻是熱火朝天奮斗的一天。從早晨九點患者進(jìn)入手術(shù)室接受麻醉開始，手術(shù)一直持續(xù)了12個小時，血管外科醫(yī)生輪番上陣，最終我們和患者一起，暫時贏得了這場硬仗。那么，這究竟是一場什么樣的沒有硝煙的戰(zhàn)斗呢？這個故事還得從4年前說起。</p> <p>患者，段某某，老年男性，4年前因為腹主動脈-雙側(cè)髂動脈閉塞于北京某三甲醫(yī)院行人工血管搭橋手術(shù)，手術(shù)后因外傷導(dǎo)致左側(cè)人工血管感染，于是拆除了左側(cè)的一部分人工血管，如左圖所示。4個月前，患者再次出現(xiàn)間斷性發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，腹部CT可見左側(cè)人工血管內(nèi)積氣，周圍有滲出（如右圖），考慮殘留的一部分人工血管再次發(fā)生感染。對于所有外科醫(yī)生而言，植入物感染是很棘手的事情，這意味著，被感染的植入物必須及時取出，否則它將會成為細(xì)菌培養(yǎng)基，引起全身敗血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。而人工血管感染，更可怕的在于可以導(dǎo)致血管破裂，從而引發(fā)大出血危及生命。因此，取出感染的人工血管勢在必行。接下來，聰明的同學(xué)會在此提出一個問題：取出來血管后，組織器官的血液供應(yīng)怎么辦？</p> <p>經(jīng)典解決方案包括人工血管拆除+解剖外旁路人工血管搭橋，但是考慮到解剖外旁路術(shù)后遠(yuǎn)期閉塞的高風(fēng)險，董紅霖主任堅持取用患者自身的大隱靜脈做解剖途徑搭橋。選擇此種手術(shù)方案可能面臨更多困難，因為患者之前已接受過多次開腹手術(shù)，組織粘連嚴(yán)重，分離過程對術(shù)者的耐心極具挑戰(zhàn)。術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，而術(shù)中也證實確實如此。</p> <p>經(jīng)過近四個小時仔細(xì)分離，終于在腎動脈上方水平解剖出了腹主動脈，腎動脈下方水平顯露出人工血管和自體腹主動脈的吻合口。于腎動脈上方水平阻斷腹主動脈，將人工血管與周圍粘連組織松解，取出人工血管，可見左側(cè)殘留的人工血管呈黑色，伴有糞臭味。剖開人工血管后，可見黑紅色泥沙樣沉淀物。</p> <p>與此同時，另一組人員仔細(xì)分離并取下患者左側(cè)的大隱靜脈，并使用特定染料標(biāo)記，以免在移植過程中血管發(fā)生扭曲。</p> <p>待人工血管完整拆除后，沿著右側(cè)隧道植入自體大隱靜脈。擬定計劃為近心端與腹主動脈近心端吻合，但是由于術(shù)中粘連嚴(yán)重，不能解剖出足夠長度的健康腹主動脈，遂采取了與右腎動脈吻合，此處吻合，既可以保證橋血管的血流量，又不影響腎動脈血液供應(yīng)。遠(yuǎn)心端與股動脈吻合，吻合完畢后檢查橋血管，搏動有力。</p> <p>手術(shù)至此，大家臉上逐漸顯露出輕松的笑容，此時已到下午六點。就在大家都認(rèn)為手術(shù)已結(jié)束，可以關(guān)腹時，突然從左側(cè)原來人工血管隧道處冒出來一股黃色乳糜樣液體。使用輸液管插進(jìn)去沖洗的過程中，發(fā)現(xiàn)打進(jìn)去的沖洗液全部沒有返流出來，再仔細(xì)一捏腸管，卻在腸管里面捏到了輸液管。原來，人工血管隧道和腸管相通了！事情至此，真相大白！患者持續(xù)發(fā)熱，術(shù)前培養(yǎng)出糞腸球菌，那都是因為“腸瘺”在作祟！</p> <p>此時，董紅霖主任微微一笑，干凈利落的完成了病變腸管的切除和吻合（話外音：這還不是小菜一碟）。手術(shù)終于可以告一段落。時間滴嗒嘀嗒，已近深夜，在王瑜老師的精心麻醉下，患者順利拔出呼吸管路，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步密切監(jiān)護(hù)。</p> <p>夜已深，手術(shù)的成功對于患者而言，只是向前邁出了一小步，只有患者出院那一刻，才能宣告勝利曙光的來臨。被感染的人工血管拆除與一期解剖原位血運重建，是難度極高的血管外科手術(shù)之一，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)、體力、耐心及信心充滿了考驗。為患者解決這樣的難題，需要的不僅是醫(yī)生團(tuán)隊，還有護(hù)理、麻醉、ICU，甚至檢驗、影像諸多科室配合，其中的艱辛，不言而喻。但是作為醫(yī)者，這就是我們神圣的使命所在！ </p><p><br></p><p>學(xué)科帶頭人</p> <p> 董紅霖 中共黨員 醫(yī)學(xué)博士</p><p>山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科主任、教授、博士生導(dǎo)師、第四軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)博士、美國路易斯安那州立大學(xué)博士后，英國劍橋大學(xué)Addenbrook醫(yī)院高級訪問學(xué)者，山西省血管外科學(xué)科帶頭人，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會常委，山西省醫(yī)師協(xié)會血管外科專委會主任委員，山西省衛(wèi)生健康委血管外科質(zhì)控中心主任委員，山西省醫(yī)學(xué)會血管外科專委會副主任委員，入選國家級百千萬人才，山西省獲省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎、山西省高?？萍歼M(jìn)步二等獎、山西省科技奉獻(xiàn)一等獎、山西省特級勞模等表彰。獲批2017和2018年兩項國家自然科學(xué)基金，發(fā)表中外論文30余篇，擅長頸動脈狹窄、主動脈夾層、主動脈瘤、下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足及靜脈血栓栓塞癥等周圍血管疾病的外科手術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療。</p><p><br></p><p>科室簡介</p> <p>山醫(yī)大二院血管外科：</p><p>山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科是省內(nèi)最早開展血管外科工作的單位之一，目前開放臨床專業(yè)病床40張，年收治住院患者1800余人，年手術(shù)量1200余臺，門診量近9000人次。現(xiàn)擁有一批勝任醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的人才，具有診治周圍血管疾病領(lǐng)域疑難、急、危、重癥的能力。在主動脈夾層、主動脈瘤、下肢動脈硬化閉塞癥、頸動脈狹窄、糖尿病足及靜脈血栓栓塞癥等周圍血管疾病的外科手術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療等方面取得了良好的治療效果；目前我科主要的研究方向為：①國內(nèi)領(lǐng)先的頸動脈狹窄的開放手術(shù)及微創(chuàng)治療；②動脈閉塞及擴(kuò)張性疾病臨床研究；③糖尿病足的手術(shù)免疫再生及愈合治療；④靜脈血栓的微創(chuàng)治療；⑤靜脈曲張的開放手術(shù)及微創(chuàng)治療。</p><p>近年來我科承擔(dān)國家自然科學(xué)基金兩項，完成省、市級科研項目10余項，發(fā)表科研論文20余篇，其中SCI收錄10余篇，并獲得山西省科技進(jìn)步二等獎、山西省高?？萍歼M(jìn)步二等獎，山西省科技奉獻(xiàn)一等獎等。參加國內(nèi)、外學(xué)術(shù)交流50余次。有多人曾先后在協(xié)和醫(yī)院等學(xué)習(xí)并與國內(nèi)外多家著名醫(yī)學(xué)中心和著名專家保持友好交流，血管外科高度重視科室管理 人才梯隊建設(shè)和提升全科整體凝聚力，強(qiáng)化學(xué)術(shù)鉆研精神和醫(yī)療服務(wù)意識，在科研及研究生培養(yǎng)上取得了較好的成績。</p>