<p class="ql-block">1:點狀結節(jié)，粟粒樣結節(jié)，小于等于3mm</p><p class="ql-block">2:微小結節(jié)3-5mm</p><p class="ql-block">3:小結節(jié)5-10mm</p><p class="ql-block">4:結節(jié)10-30mm</p><p class="ql-block">5：大于30mm統(tǒng)稱為團塊或腫塊</p><p class="ql-block">6：磨玻璃結節(jié)，以上形態(tài)的的基礎上，只有在肺窗上能體現(xiàn)的，磨玻璃樣密度病變。</p> <p class="ql-block">圖1：看箭頭，這就是影像科，經常報告中提及的小磨玻璃影，或小磨玻璃結節(jié)。</p><p class="ql-block">這是小磨玻璃的，前世，首診，初次影像它并沒有確定性診斷意義，通過這一次檢查，沒有對比，沒有過程，我們影像科，也只能，寫一個小磨玻璃影，3個月后復查。</p><p class="ql-block">這個時候的它，可以是小肺泡炎癥，可以是間質性炎癥，等其它炎性灶。</p><p class="ql-block">經過3-6個月復查，病灶沒有了，或者縮小了，皆大歡喜哦，定性炎性！</p><p class="ql-block">就算沒變化，也沒有必要天天上火，以淚洗面，這個東西穩(wěn)定，沒有轉移能力，世界衛(wèi)生組織WHO把這類病變歸到腺體前驅期病變，或者是說叫它癌前病變。專業(yè)點叫《非典型腺瘤樣增生》，超早期《原位腺癌》。</p><p class="ql-block">小結：界限不是很清晰，沒有一個穩(wěn)定的邊緣界限，淡淡的，小磨玻璃結節(jié)</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">圖2：這個圖片和上圖比較，箭頭部分的磨玻璃病灶內出現(xiàn)密度增高，內部出現(xiàn)一個硬心的感覺，這個時候提示病灶有進展了。</p><p class="ql-block">是時候選擇手術了</p> <p class="ql-block">圖3：更進一步進展，磨玻璃結節(jié)已經對比第1張圖，形成完全型磨玻璃病灶。</p><p class="ql-block">進展到這樣的磨玻璃結節(jié)，就肯定是原位癌啦，貼肺泡壁生長為主，具有微浸潤能力。</p><p class="ql-block">小結一下特點：</p><p class="ql-block">意義：已經在顯微鏡下見到癌細胞，確定是癌，但它不會轉移，如果手術后也不會復發(fā)，現(xiàn)在也是安全的（隨訪的目的就在于判斷這個病灶的演變以及手術時間）。</p><p class="ql-block">典型影像表現(xiàn)：密度偏高的純磨玻璃結節(jié)，病灶與正常組織之間界限清楚（專業(yè)點叫瘤肺界面）。圖2.3已經開始有微浸的能力了。</p><p class="ql-block">原位癌，微浸潤癌，意義：明確為腺癌，有轉移的擴散的能力，但能力很有限，走不遠，所以叫微浸潤。這是手術的黃金時間，如何科學隨訪，就是要抓住這個期，告知臨床與患者。</p><p class="ql-block">典型影像表現(xiàn)：純磨玻璃結節(jié)或者是混合磨玻璃結節(jié)，但實性成分較少或很少很少。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">圖4：進展到了這個期，就是，浸潤型腺癌了，立即手術切掉，毋庸置疑！</p><p class="ql-block">典型征象：“煎蛋征”</p><p class="ql-block">小結：浸潤型腺癌</p><p class="ql-block">意義：會轉移與復發(fā)的肺腺癌，可能會淋巴結轉移或血行轉移。實性部分明顯增多，遠處轉移可能性依然很小，但是實性部分占比越大越危險。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">典型表現(xiàn)：混合磨玻璃結節(jié)，實性部分有收縮糾集感，邊上磨玻璃部分可有細毛刺，分葉。</p> <p>圖5：這個是典型的，周圍型肺癌了，沒轉移就得慶幸了。</p> <p class="ql-block">這5副圖，生動了描繪了肺腺癌的前世與今生。</p><p class="ql-block">認真的去分析每一張圖，科學的去隨訪管理肺小結節(jié)，任重而道遠，無謂的手術，會給患者帶來巨大的創(chuàng)傷和后遺。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">1.非典型腺瘤樣增生(AAH)</p><p class="ql-block">2.肺原位腺癌（AIS）</p><p class="ql-block">3.微浸潤腺癌（MIA）</p><p class="ql-block">4.浸潤性腺癌（IAC）</p><p class="ql-block">5.實體化腺癌</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 18px;">世界衛(wèi)生組織WHO將（1--2）歸入腺體前驅期病變，（3--5）歸入腺癌。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 18px;">也可以說1-2是穩(wěn)定的，可觀察的！</span></p> <p class="ql-block">遼陽市第三人民醫(yī)院，醫(yī)學影像中心，竭誠為您服務。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">肺內結節(jié)影的影像學診斷與鑒別</p><p class="ql-block">肺內結節(jié)影（nodular lesions of the lung）是目前臨床體檢或胸部影像檢查過程中發(fā)現(xiàn)的最常見、最令患者困惑擔憂的疾病之一，且患者多呈無癥征的表現(xiàn)而忽視此病的存在和危險。所以有必要從醫(yī)學專業(yè)角度將肺內結節(jié)影的發(fā)生發(fā)展、病理機制、診斷技術、治療方法及預后等方面進行科學地分析和闡述。肺內結節(jié)影的基本概念：是指發(fā)生在肺內的、直徑≤3cm大小的、單發(fā)或多發(fā)的、各種形態(tài)學的高密度影。</p><p class="ql-block">根據病變密度分為<span style="color: rgb(237, 35, 8);">純磨玻璃樣結節(jié)、混合性結節(jié)和實性結節(jié)</span>等三種類型，其中純磨玻璃樣結節(jié)的CT值約為-200～-800Hu，密度比較均質；混合性結節(jié)系包含氣體、磨玻璃影或實性成分等兩種或多種密度共存；實性結節(jié)的CT值為20Hu以上，包含軟組織結節(jié)和CT值≥70Hu以上的鈣化結節(jié)，密度比較均質。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0);">肺內結節(jié)影的病理機制：</span>即結節(jié)的性質，肺內結節(jié)樣病變的發(fā)生發(fā)展主要是肺內不同細胞和組織成分的增生增殖、擴張增大或沉著堆積等所致，根據病變性質可分為非腫瘤性結節(jié)和腫瘤性結節(jié)，前者比較常見（85%～90%），包括發(fā)育性、感染性、代謝性、血管炎性、出血性、肉芽腫性、職業(yè)性、或特發(fā)性等多種病變；腫瘤性結節(jié)相對少見（10%～15%），又分為良性腫瘤和惡性腫瘤，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">其中良性腫瘤包括</span>肺內腫大淋巴結、錯構瘤、肺泡細胞腺瘤、血管瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、肺透明變、炎性肌纖維母細胞瘤和淋巴管瘤等；<span style="color: rgb(237, 35, 8);">惡性腫瘤包括</span>原發(fā)性腺癌、鱗癌、大細胞癌、小細胞癌、淋巴瘤、惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤以及血行性轉移瘤等。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0);">肺內結節(jié)影的臨床診斷：</span>不同性質和來源的肺結節(jié)呈現(xiàn)不同的臨床和影像學表現(xiàn)，所以對于肺結節(jié)的分析重點是定性診斷，尤其良性和惡性腫瘤的鑒別診斷。需要從以下幾個方面綜合分析，包括家族史和遺傳基因、薄層CT特征分析和定期動態(tài)觀察，必要時行磁共振、SPECT或PETCT等功能成像檢查。其中（1）有肺癌（尤其肺腺癌）家族史者，要引起高度重視；</p><p class="ql-block">（2）胸部影像學檢查的常用方法包括常規(guī)X線胸片和胸部CT掃描，對于肺內結節(jié)影的早期發(fā)現(xiàn)和評判應首選胸部薄層CT掃描（層厚≤2mm），可清晰顯示病變的細微形態(tài)學特征。鑒別良性和惡性的形態(tài)學特征包括病變的數量、位置、形狀、密度、邊緣、征象、周圍以及伴隨表現(xiàn)等；</p><p class="ql-block">（3）動態(tài)觀察：即評判肺內結節(jié)影大小或體積的倍增或倍減時間以及病變的密度和邊緣的變化，倍增或倍減是指病變的體積增大或縮小一倍，按病變的直徑大小計算為26%。一般倍增倍減時間較快（≤1～3月）提示炎性病變；倍增倍減時間較慢（3月～2年）提示慢性增生或腫瘤性病變；2年以上不變化者多為鈣化或瘢痕等良性病變。</p><p class="ql-block">（4）功能成像（MRI/SPECT/PETCT）可反映病變本身的代謝功能或血管生成等活性程度以及肺門或縱膈淋巴結有無異常。根據病變的亮度或SUV值的大小將病變分為無、輕、中、高代謝等四個類型，其中無代謝提示無代謝或生長極為緩慢的良性病變或早期腫瘤；輕度或中度代謝提示慢性炎癥或腫瘤性病變；明顯或高代謝提示炎性病變可能。肺門或縱膈淋巴結腫大或代謝增高提示腫瘤性病變導致的淋巴結轉移。肺內結節(jié)影的臨床管理：發(fā)現(xiàn)肺內結節(jié)樣病變后，不要急于明確診斷或盲目手術切除，要給自己和醫(yī)生1～3月的動態(tài)觀察或緩沖時間</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0);">基本處理原則如下：</span></p><p class="ql-block">（1）首先明確是否鈣化（CT值≥70Hu）的良性結節(jié)，臨床上可不用處理和干預，每年或更長時間定期復查CT即可；（2）對于直徑小于6mm的肺內非鈣化的結節(jié)病變，一般不用明確病變性質，常規(guī)抗炎治療10天～2周后，患者可自行決定3月～12月內復查薄層CT觀察即可；</p><p class="ql-block">（3）直徑在6～10mm的結節(jié)，常規(guī)抗炎治療后1月和3月～12月內復查薄層CT觀察即可，1月復查CT的目的是排除或明確炎性病變；</p><p class="ql-block">（4）直徑10～15mm的結節(jié)，首先積極抗炎治療后1月后復查，如果病變大小和形態(tài)變化不明顯提示非急性炎性病變，而考慮慢性炎性或增生性病變（包括腫瘤性病變）。對于此類病變臨床上有必要明確病變的性質，可擇期行CT引導下穿刺活檢獲得病理學診斷；或3月～6月內復查薄層CT定期隨診；對于影像學表現(xiàn)提示惡性腫瘤特征者可選擇手術治療。</p><p class="ql-block">（5）直徑≥15mm的結節(jié)，臨床上應積極抗炎治療后1月后復查胸部CT，排除急性炎性病變后可根據臨床表現(xiàn)和影像學特征判斷是否偏向良性病變或惡性病變，而采用CT引導下穿刺活檢或3月內復查薄層CT隨診或擇期手術治療。對于10mm以上的肺內結節(jié)均可行功能成像（尤其PETCT）進一步檢查，如呈現(xiàn)輕度或中度等高代謝者均可懷疑腫瘤性病變，須引起就診醫(yī)師和患者本人的高度重視和積極干預。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">總之</span>，肺內結節(jié)影是呼吸系統(tǒng)中一類最常見的無癥征的異質性疾病譜，臨床診斷的核心是明確或排除是否為惡性腫瘤性病變，而影像學檢查是實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、分型分期、隨診觀察的重要手段，結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查或病理學診斷可對此類病變制定合理的治療方案提供科學依據。</p><p class="ql-block">1）AAH特征小結：1.病灶呈純磨玻璃影，無實性成分。2.病灶大小多在0.5CM以下，個別有達到1CM。3.病灶密度均較低，CT值小于-700HU。4.病灶無惡性征象。5.病灶通過長期隨訪不變。</p><p class="ql-block">2）AIS特征小結：1.病灶呈純磨玻璃影或混合磨玻璃影。2.病灶大小多在0.5CM以上，有少數可達到1.5CM以上,一般集中在0.6-1.5CM之間。3.病灶CT值在-630HU，臨床把AAH與AIS稱為浸潤前病變，與浸潤性病變的臨界CT值為-529HU。.少數病灶可有惡性征象，如分葉、血管集束征等。5.和AAH一樣，病灶通過長期隨訪不變?；旌夏ゲＡв爸械膶嵭猿煞执蠖酁檠苡?、肺泡塌陷、纖維灶、淋巴組織增生等原因，實踐工作中要注意與癌性浸潤灶區(qū)別。</p><p class="ql-block">3)MIA特征小結：1.病灶以混合磨玻璃影為主，少數有純磨玻璃影，但是密度一般較高，實踐工作中要注意癌性浸潤灶與肺泡塌陷、血管等鑒別。典型病變表現(xiàn)為純磨玻璃影中出現(xiàn)小于5MM的實性成分，薄掃加三維重建是診斷的關鍵。2.病灶大小多在1CM左右，根據我們的統(tǒng)計平均大小會比AIS多1-2MM左右。3.病灶CT值在-450HU左右。4.病灶可有其中的1-2個惡性征象。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。5.如果懷疑MIA，臨床上不建議長期隨訪。</p><p class="ql-block">4）IAC特征小結：1.病變幾乎呈混合磨玻璃影，罕見有純磨玻璃影。2.病灶大小多在1CM以上。3.病灶CT值在-300HU左右,甚至更高。4.病灶1個惡性征象要懷疑診斷，2個以上者要考慮診斷。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。5.病理特點：以附壁樣（鱗屑樣）、腺泡樣、乳頭狀、實性、微乳頭狀生長，其中以微乳頭狀生長方式最為兇險，以附壁成分生長為主者預后良好。</p> <p class="ql-block">主要推薦建議</p> <p class="ql-block">偶發(fā)肺結節(jié)隨訪路徑</p> <p class="ql-block">惡性腫瘤的危險因素</p> <p class="ql-block">惡性腫瘤的概率評估</p> <p class="ql-block">2017版Fleischner協(xié)會成人偶發(fā)肺實性結節(jié)處理</p> <p class="ql-block">2017版Fleischner協(xié)會成人偶發(fā)肺亞實性結節(jié)處理</p> <p class="ql-block">總結：</p><p class="ql-block">1、Fleischner指南（2017版）適用的人群為35歲以上無腫瘤病史、免疫缺陷的成人，指南只限于對偶發(fā)肺結節(jié)的無創(chuàng)性處理，未涉及有創(chuàng)診斷和治療手段。</p><p class="ql-block">2、大部分肺結節(jié)是良性的，亞實性結節(jié)及磨玻璃結節(jié)惡性風險較實性結節(jié)高。</p><p class="ql-block">3、推薦應用薄層（1.0 mm）、低劑量CT掃描對肺結節(jié)進行檢查和隨訪，并與既往的影像資料進行常規(guī)比較。</p><p class="ql-block">4、直徑＜6 mm且低風險的實性結節(jié)（無論單發(fā)或多發(fā)）以及< 6 mm的亞實性結節(jié)的患者，無需進行常規(guī)隨訪。對于其他類型結節(jié)，充分考慮所有相關的危險因素，制定合理的CT隨訪措施，或行PET/CT、活檢或切除。</p> <p class="ql-block">張曉娟，遼陽市第三人民醫(yī)院影像中心主任，遼陽市名醫(yī)，遼陽市醫(yī)學影像質控中心主任委員，三院功能黨支部書記。從事影像工作30余年，對影像解讀有著獨到的見解，特別是對心胸影像的診斷，一雙慧眼，精準判斷！</p><p class="ql-block">擔任肺結節(jié)門診多學科MDT專家組組長</p> <p class="ql-block">張興銳，遼陽市第三人民醫(yī)院影像中心，副主任，肺結節(jié)MDT專家組成員</p> <p class="ql-block">本人微信，愿意為您答疑解惑！</p><p class="ql-block">醫(yī)者醫(yī)治的不僅是疾病，更是患者內心的誠惶誠恐，救治的不僅是患者，更是患者背后背負的整個家庭！</p><p class="ql-block">醫(yī)路向上，絕不負這身白衣！</p> <p class="ql-block">三院影像科成立于1996年，2009年市級重點?？疲?019年市級名科，首屆“和諧科室”，連續(xù)多年被評為院先進科室。在黨的十九大精神鼓舞下，科室人員始終秉承全心全意為人民服務的理念，堅持科技興院、人才立院、質量建院原則，把優(yōu)質服務理念放在首位，科室擁有一流先進設備，擁有一支醫(yī)德高尚、技術精湛、經驗豐富、熱情服務的專業(yè)技術團隊，檢查技術全面，診斷水平高超、服務質量優(yōu)良。</p> <p class="ql-block">以上文章部分來源于文獻，網絡，如有侵權，請聯(lián)系作者刪除！</p><p class="ql-block">本著科普，服務大眾的原則，向一路奮斗在醫(yī)療戰(zhàn)線的同仁致敬！</p>