繼發(fā)性高血壓之原發(fā)性醛固酮增多癥

謝君艷

3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）：常染色體顯性遺傳病，醛固酮受體在束狀帶異位表達(dá)致束狀帶增生； 4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占1%； 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)  一.高血壓 1.為其最早、最常見(jiàn)的表現(xiàn)； 2.一般呈良性經(jīng)過(guò)，血壓逐漸升高，多170/110mmHg； 3.一般降壓藥療效較差； 4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長(zhǎng)期高血壓可致靶器官（心、腦、腎）損害。 二.神經(jīng)肌肉功能障礙 1.陣發(fā)性肌無(wú)力和周期性麻痹（誘因：勞累、進(jìn)食高糖，使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴(yán)重時(shí)波及四肢，甚至是呼吸肌。 2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搐不明顯，而補(bǔ)完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應(yīng)激恢復(fù)，手足抽搐變得明顯。 三.腎臟表現(xiàn) 1.失鉀性腎?。洪L(zhǎng)期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低； 2.大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和尿路感染； 3.長(zhǎng)期高血壓可致腎動(dòng)脈硬化引起蛋白尿與腎功能不全。 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線(xiàn)索 1.高血壓伴低血鉀； 2.難治性高血壓； 3.低腎素活性型高血壓； 4.高血壓伴多尿或堿血癥； 5.高血壓發(fā)病年齡輕（≦50歲） 6.腎上腺意外瘤 二.診斷步驟 1.首先明確是否有原醛； 2.確定病因類(lèi)型。 第一步：明確是否有原醛 1.血液生化檢查： A.血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間，嚴(yán)重病例可更低； B.堿血癥：血pH值和二氧化碳結(jié)合力為正常高限或稍高于正常； C.血鈉：正常高限或稍高于正常。 2.尿液檢查： A.常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白； B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（<3.5mmol/l）, 但24小時(shí)尿鉀仍大于30mmol/l，提示尿路失鉀。 3.醛固酮測(cè)定 A.血醛固酮測(cè)定：腺瘤升高尤其明顯； B. 24小時(shí)尿醛固酮測(cè)定；注意：原醛出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不嚴(yán)重，補(bǔ)鉀后醛固酮增高更明顯 4.腎素活性及A/PRA比值測(cè)定 A.血醛腎素活性測(cè)定：受抑制； B. 醛固酮/腎素活性比值（ A/PRA ）：文獻(xiàn)報(bào)道正常人正常上限為17.8，大于30懷疑原醛，大于50有診斷意義。是很有用的PA診斷工具 注意：腎素活性易受多種因素影響（體位、血容量、鈉濃度），基礎(chǔ)腎素活性或單次A/PRA 比值不足以排除原醛，可做功能試驗(yàn)提供診斷依據(jù) 5.功能試驗(yàn)： A.高鈉試驗(yàn)：ALD不受高鈉飲食抑制，血鉀下降； B. 低鈉試驗(yàn)：PRA對(duì)低鈉飲食無(wú)興奮反應(yīng)，ALD仍高，血鉀可上升； C. 螺內(nèi)酯試驗(yàn)（安體舒通試驗(yàn)）：ALD受體拮抗劑，用藥后血鉀上升，血壓下降。不能鑒別醛固酮增高是原發(fā)還是繼發(fā)；D. 9α-氟氫化可的松試驗(yàn)：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制； 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷總結(jié)： 1.低血鉀伴高尿鉀 2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制 3.血漿腎素活性降低且不受興奮 即基本可以認(rèn)定確定原醛的存在 第二步：鑒別病因類(lèi)型 1.臨床表現(xiàn) 　　腎上腺皮質(zhì)腫瘤者通常較特醛者重，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者介于兩者之間。GRA有家族史，臨床表現(xiàn)較輕。第二步：鑒別病因類(lèi)型 2.臥立位試驗(yàn)：鑒別醛固酮瘤和特醛癥 臥立位試驗(yàn)機(jī)理：正常人上午8時(shí)臥位至中午12時(shí)，血ALD下降，與ACTH節(jié)律一致，如果立位4小時(shí)，因腎血流量減少，激活RAS系統(tǒng)，ALD分泌增加。 醛固酮瘤患者:產(chǎn)生大量的醛固酮，對(duì)RAS抑制力很強(qiáng)； 腫瘤的血管緊張素II受體的數(shù)量及親和力下降；醛固酮不受RAA調(diào)控而仍受ACTH影響，ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮濃度不升或下降。 第二步：鑒別病因類(lèi)型 2.臥立位試驗(yàn)：鑒別醛固酮瘤和特醛癥 臥立位試驗(yàn)機(jī)理： 特醛因ALD分泌量不是很高，立位后腎素分泌增多，增生的腎上腺對(duì)腎素敏感增強(qiáng)，導(dǎo)致醛固酮水平增加。 第二步：鑒別病因類(lèi)型 2.臥立位試驗(yàn)：鑒別醛固酮瘤和特醛癥 　　上午臥立位前后血醛固酮濃度變化：90％的醛固酮瘤者立位后血醛固酮無(wú)明顯變化或下降，少數(shù)對(duì)腎素有反應(yīng)，ALD可輕度升高，稱(chēng)腎素反應(yīng)性腺瘤；但所有的特醛患者，則出現(xiàn)血醛固酮濃度的升高，且大于33%。 3. 速尿試驗(yàn) 通常與立位實(shí)驗(yàn)一起做，結(jié)果判斷與臥立位實(shí)驗(yàn)相類(lèi)似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明顯>33%； 4. 血、尿18羥皮質(zhì)酮測(cè)定 　　醛固酮瘤患者18羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一般不高。 5. 賽庚啶實(shí)驗(yàn) 　　賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血漿醛固酮無(wú)明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（30％以上）。 6. 地塞米松抑制試驗(yàn) 　　每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一過(guò)性ALD受抑制，但服藥2周后ALD不受抑制，又復(fù)升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。 7. 基因檢測(cè) 　　PCR方法檢測(cè)CYP11B1/CYP11B2融合基因診斷GRA 8. 影像學(xué)檢查 　　CT：首選；MRI、彩超 9. 雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測(cè)ALD 1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過(guò)多綜合征 A.真性鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多綜合征 　　特點(diǎn)：17羥化酶缺乏和11B羥化酶缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具有鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物（主要為DOC，去氧皮質(zhì)酮） B.表象性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征 　　特點(diǎn)：病因主要為先天性的11B羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷。此酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，引起鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)。 2.Liddle綜合征 　　特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳疾病，有高血壓、低血鉀、腎素活性低等表現(xiàn)，但醛固酮亦低，使用安體舒通治療低血鉀無(wú)效。主要為細(xì)胞鈉通道異常激活導(dǎo)致鈉重吸收過(guò)多導(dǎo)致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。 3.繼發(fā)性醛固酮增多癥 特點(diǎn)：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥等表現(xiàn)，但腎素活性高是該病的始動(dòng)因素。其中原發(fā)性腎素增高主要見(jiàn)于腎素分泌性腫瘤，如腎小球旁細(xì)胞腫瘤或腎外Wilms瘤或卵巢腫瘤；繼發(fā)性腎素增高主要見(jiàn)于惡性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、單側(cè)腎萎縮、結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的腎缺血。 原發(fā)性醛固酮增多癥的治療 一.手術(shù)治療 1.術(shù)前準(zhǔn)備： A.糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復(fù)正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消 　　失，并適當(dāng)降壓； 　　B.補(bǔ)KCL 4－6g/日，分次口服； C.血壓、血鈉特別高的宜低鹽飲食； D.安體舒通，每次40－60mg，口服3－4次/日。用安體舒 通不必補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程需監(jiān)測(cè)血鉀。 E.不宜使用利血平，以免術(shù)后血壓驟降 二.藥物治療 1.安體舒通：仍是原醛治療的第一線(xiàn)首選用藥 用法介紹： 開(kāi)始劑量：40－60mg 日服3－4次，一般低血鉀可迅速糾正，但高血壓需要4－8周；見(jiàn)效后逐漸減藥，部分患者40mg即可維持療效。在控制醛固酮瘤血壓血電解質(zhì)方面療效遠(yuǎn)勝于其他藥物，特醛則血壓控制不理想。 2. 鈣離子通道阻滯劑 　　鈣離子是多種調(diào)節(jié)因素刺激醛固酮產(chǎn)生的最后通道。如硝苯地平、氨氯地平等； 3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 　　可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善鉀平衡，并使血壓下降。如卡托普利、依那普利等； 4.賽庚啶：可使特醛者ALD下降，但療效不確定； 5.酮康唑：阻斷ALD合成 6.地塞米松：用于治療GRA 歡迎咨詢(xún)地點(diǎn)：南陽(yáng)南石醫(yī)院門(mén)診樓二樓全科醫(yī)學(xué)科電話(huà)：科室63568947 63876953王超主任：13838989569 張玲燕護(hù)士長(zhǎng)：13733117631楊寒副主任：13633992050 李新旗主治醫(yī)師：18937709600 祝明偉主治醫(yī)師：18695980102 姜颯主治醫(yī)師：15036282929 王建瑛主治醫(yī)師：15638969572 呂君主治醫(yī)師：15003772600 謝閃閃醫(yī)師：17737013705 謝君艷醫(yī)師：18203889224