<h3><b> 病史體征</b></h3><h3><b>基本信息 </b></h3><h3>男性 36歲</h3><h3><b>主訴 </b>摔傷致左肩腫痛畸形并活動受限4小時</h3><h3><b>?？魄闆r </b>左肩重度腫脹，皮膚完整，皮下大面積瘀癍，無張力性水泡，左肩關(guān)節(jié)叩壓痛，軸向叩擊痛明顯，左肩活動受限，左上肢肢端感覺血運(yùn)正常。Dugas征陽性。</h3><h3><b>既往體健，無內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。</b></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3><b>入院X線片正位</b></h3> <h3><b>X線片側(cè)位</b></h3> <h3><b>CT平掃</b></h3> <h3><b>CT二維重建</b></h3> <h3><b>CT二維重建</b></h3> <h3><b>CT三維重建</b></h3> <h3><b>CT三維重建</b></h3> <h3><b>MRI</b></h3> <h3><b>MRI</b></h3> <h3><b>入院診斷 :肱骨近端粉碎性骨折并脫位</b></h3><h3><b>NEER分型 VI型 </b></h3><h3><b>OTA分型 1-1B3</b></h3> <h3><b>治療方案選擇</b></h3><h3>手術(shù) or手法復(fù)位后保守</h3> <h3><b>絕對手術(shù)適應(yīng)癥，早期手術(shù)。</b></h3><h3><b>手術(shù)時間選擇:</b>入院后第三天，待軟組織腫脹穩(wěn)定。</h3><h3><br></h3><h3><b>手術(shù)固定內(nèi)置物選擇</b></h3><h3>克氏針？</h3><h3>multilock髓內(nèi)釘？</h3><h3>philos鋼板？</h3><h3>空心拉力螺釘？</h3> <h3><b>手術(shù)入路選擇</b></h3><h3>胸大肌三角肌入路？</h3><h3>肩峰下縱行入路？</h3><h3>內(nèi)側(cè)胸三角肌+外側(cè)劈三角肌前中肌束入路？</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3><b>手術(shù)復(fù)位順序</b></h3><h3>1.糾正脫位-恢復(fù)肱盂關(guān)節(jié)正常對位</h3><h3>2.處理肱骨近端骨折同時常規(guī)探查肩袖損傷情況，5號愛惜邦縫合線編織縫合。</h3><h3>備微型擺鋸，空心釘，若復(fù)位困難，則行喙突截骨進(jìn)一步顯露。</h3> <h3><b>手術(shù)體位</b></h3><h3>仰臥位，患肩關(guān)節(jié)墊高</h3> <h3><b>入路選擇</b></h3><h3>觸到喙突及肩峰兩個骨性標(biāo)志</h3><h3>兩點(diǎn)中間作為由遠(yuǎn)及近縱行手術(shù)切口頂點(diǎn)，后向外后弧形延長約6cm。</h3><h3>即倒L形切口</h3> <h3>常規(guī)淺層筋膜游離，分離辨認(rèn)頭靜脈、胸大肌三角肌間隙、三角肌前中肌間束，其中頭靜脈向內(nèi)牽開保護(hù)</h3> <h3>由胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，分離并暴露聯(lián)合腱，向上牽開聯(lián)合腱，分離暴露肱骨頭關(guān)節(jié)囊，術(shù)前分析肱骨頭脫位機(jī)制，鉗夾肱骨頭關(guān)節(jié)囊，肱骨頭內(nèi)側(cè)放置骨翹翹撥，配合縱向牽引將肱骨頭復(fù)位。</h3> <h3>后由三角肌前中肌間束進(jìn)入暴露大結(jié)節(jié)外科頸處理骨折，常規(guī)分離保護(hù)腋神經(jīng)</h3> <h3><b>牽引翹撥后克氏針臨時固定</b></h3> <h3><b>鋼板放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下8mm，結(jié)節(jié)間溝后側(cè)5mm處</b></h3> <h3><b>5號愛惜邦線加強(qiáng)編織縫合肩袖</b></h3> <h3><b>術(shù)中透視</b></h3> <h3><b>術(shù)中透視</b></h3> <h3><b>術(shù)后拍片</b></h3> <h3><b>術(shù)后處理</b></h3><h3>1.常規(guī)放置負(fù)壓引流，引流量小于20ml/d即拔管。</h3><h3>2.二代頭孢常規(guī)靜滴48小時。</h3><h3>3.肩關(guān)節(jié)外展枕固定制動4周，期間可被動患肩功能鍛煉。</h3> <h3><b>術(shù)后切口外觀像</b></h3> <h3><b>小結(jié)</b></h3><h3>1.肱骨近端骨折脫位為高能量損傷，并發(fā)肱骨頭缺血壞死風(fēng)險大，需要早期手術(shù)干預(yù)。</h3><h3>2.處理關(guān)鍵在于恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的正常對位關(guān)系，術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)CT重建了解骨折脫位類型，做好復(fù)位相關(guān)準(zhǔn)備。</h3><h3>3.對于合并大結(jié)節(jié)粉碎患者，術(shù)前需詳細(xì)評估肩袖損傷程度，術(shù)中仔細(xì)探查肩袖，必要時可給予縫合錨加強(qiáng)縫合肩袖，以重建肩關(guān)節(jié)功能。</h3><h3>4.常規(guī)評估是否合并Hill-sachs跟bankart損傷，若損傷則需要進(jìn)一步干預(yù)。</h3><h3>5.一個切口兩種入路，比較適用于此類損傷的處理。</h3>