<h3>巨大肩修撕裂尚無統(tǒng)一定義，在歐洲將損傷涉及2個以上的肌腱劃分為巨大肩修撕裂，然而北美地區(qū)將巨大肩修撕裂定義為撕裂的直徑大于5cm。</h3> <h3>患者韋鳳*，女性，69歲，無明顯外傷。因＂右肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴抬舉無力8月余＂就診。查體：右肩關(guān)節(jié)Neer test+,Hawkin-Kenedy test+,Jobe test+,Drop arm test+,Belly press test-,Lifft-off test-,Hornblower's sign(吹號征)+。入院診斷：右肩袖巨大撕裂，右肩關(guān)節(jié)SLAP損傷</h3> <h3>術(shù)前MRI提示巨大肩袖撕裂</h3> <h3>肩袖撕裂并回縮</h3> <h3>肩袖巨大撕裂，肱骨頭囊性變</h3> <h3>肩袖撕裂口從前外延伸至后外側(cè)</h3> <h3>肩胛下肌與小結(jié)節(jié)附著緣完整</h3> <h3>SLAP損傷及肱二頭肌間溝炎</h3> <h3>術(shù)前三維CT掃描</h3> <h3>肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌共同構(gòu)成，為附著于肱骨頭的多層馬蹄形扁平結(jié)構(gòu)。從關(guān)節(jié)面觀察，肩袖肌腱部分依靠增厚的關(guān)節(jié)囊（肩袖 Cable）周圍的一個的薄弱組織（新月區(qū)）附著于大結(jié)節(jié)。肩袖 Cable 從肱二頭肌前方延伸至后方的岡下肌腱下緣，形狀像一把彎弓，這種增厚的關(guān)節(jié)囊，是對易發(fā)生撕裂的肩袖新月區(qū)的保護。</h3> <h3>Lateral position</h3> <h3>從肩關(guān)節(jié)腔可以直接探查到肩峰下間隙</h3> <h3>可以看到肩袖撕裂后的肩袖Cable區(qū)殘緣</h3> <h3>SLAP撕脫區(qū)</h3> <h3>肱二頭肌長頭腱出口處肩袖撕裂，大致為肩胛下肌與岡上肌結(jié)合部</h3> <h3>適當清理糜爛面</h3> <h3>可以更清晰分辨出肩胛下肌腱上1/3撕裂及岡上肌肌腱撕裂</h3> <h3>清理炎性滑膜</h3> <h3>修整后的LHBT止點</h3> <h3>清理肩胛盂上隱窩的炎性滑膜</h3> <h3>進入肩峰下間隙</h3> <h3>肩峰撞擊糜爛面</h3> <h3>先用汽化刀清理骨贅表面軟組織，然后用打磨頭對撞擊面進行肩峰成形</h3> <h3>成形后的肩峰滑囊面，打磨肩峰前外側(cè)下表面深度約5mm。</h3> <h3>修整喙肩韌帶下表面及滑膜緣</h3> <h3>Burkhart等將肩袖巨大撕裂分為3類:新月型撕裂、"U"型撕裂和"L"型撕裂。</h3><h3>1、新月型撕裂張力較?。?lt;/h3><h3>2、"U"型撕裂肌腱均勻回縮，頂點處回縮到盂緣位置；</h3><h3>3、"L"型撕裂涉及縱向及橫向的撕裂回縮。</h3><h3>巨大肩袖撕裂的肌腱回縮一般超過盂緣經(jīng)常合并肩峰撞擊征、患肢肌力減弱和肱二頭肌長頭肌腱近端病損等病變，經(jīng)常發(fā)生肌肉萎縮伴脂肪浸潤。</h3> <h3>該患者Burkhart分型為U-shaped</h3> <h3>肩袖撕裂口巨大，尚殘留有肩袖Cable及新月區(qū)部分肩袖肌腱。</h3> <h3>用肩袖抓鉗試復(fù)位Rotator cuff，發(fā)現(xiàn)巳經(jīng)回縮并粘連</h3> <h3>用氣化刀和剝離器松解回縮粘連的肩袖上、下表面</h3> <h3>左上方為肩胛岡，由此可評估回縮的程度</h3> <h3>松解后再次測試肩袖復(fù)位方向和張力</h3> <h3>再次松解</h3> <h3>測量Rotator cuff tear寬度約6X5cm</h3> <h3>標志出錨釘植入位置</h3> <h3>先植入2枚5mm Depuy帶線錨釘和1枚5mm Smith-nephew帶線錨釘</h3> <h3>用Expressew 3對肩袖進行過線縫合</h3> <h3>用Penetrator 將PSD-2線穿過肩袖Cable，引入錨釘縫線，以便將肩袖撕裂緣與肩袖Cable充分對合</h3> <h3>肩袖Cable功能很重要：在運動過程中，肩袖 Cable 可以應(yīng)力遮擋新月區(qū)，正是肩袖 Cable 轉(zhuǎn)移負荷的能力使肩袖撕裂后，仍能行使功能，另外即使存在巨大的撕裂，只要肩袖 Cable 仍然連續(xù)，肱骨頭就可以保持在旋轉(zhuǎn)中心。</h3> <h3>從后向前方，逐一收緊并打結(jié)縮小肩袖裂口</h3> <h3>用Lasso過PSD-2線穿Smith-nephew錨尾線，以適中張力進一步收緊撕裂口</h3> <h3>對過好的縫線收緊打結(jié)</h3> <h3>縫合修補和的肩袖上表面</h3> <h3>術(shù)后復(fù)查DR片</h3> <h3>術(shù)后5天康復(fù)訓(xùn)練情況</h3> <h3>1、肩袖Cable的功能容易受到低估，在巨大肩袖撕裂病人中行力偶平衡修復(fù)，肩袖Cable更是平衡縫合的基石。2、在巨大肩袖撕裂的病人中，LHBT是阻止肱骨頭上移的重要解剖結(jié)構(gòu)，除非SLAP4型，不主張常規(guī)切斷。而將LHBT保留近端，離斷后將遠端固定于肩袖Footprint，達到類似于上關(guān)節(jié)囊重建的部分輔助效果，是可以考慮的一個選擇。</h3> <h3>李百川</h3><h3>主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學碩士生導(dǎo)師，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院運動醫(yī)學與肩肘外科主任。</h3><h3> 任國際矯形與創(chuàng)傷外科學會（SICOT）中國部肩肘外科學會第一屆委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會肩肘外科專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會肩肘外科學組全國委員、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學聯(lián)盟（PPRD-SMA）常務(wù)理事、廣西醫(yī)學會運動醫(yī)療分會常委、廣西中西醫(yī)學會骨科學分會常委、柳州市醫(yī)學會運動醫(yī)療分會主任委員。</h3><h3> 擅長運動醫(yī)學及關(guān)節(jié)鏡外科、肩肘外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科（嚴重骨盆骨折及四肢骨折微創(chuàng)治療） </h3><h3> 曾在德國巴伐利亞州及北萊茵-威斯特法倫州、美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學UPMC運動醫(yī)學中心、香港威爾士親王醫(yī)院運動醫(yī)學科訪問學習。發(fā)表專業(yè)核心期刊論文16篇，參編骨科專業(yè)書籍2冊。《中國組織工程研究》雜志審稿專家。</h3> <h3>UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh)</h3>