<h3 style="text-align: center; "><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3 style="text-align: center; "><b style="color: rgb(237, 35, 8);">黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院王浩</b></h3><h3 style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3 style="text-align: center; "><br /></h3> <h3><b><br /></b></h3><h3><b>寬 QRS 波心動(dòng)過速（wide QRS wave tachycardia）為 QRS 波時(shí)限 ≥ 120 ms，心率 ≥ 100 bpm 的心動(dòng)過速。</b></h3> <h1><b><span style="color: rgb(176, 79, 187);">機(jī)制與分類</span></b></h1><h3><b><br /></b></h3><h3><b>寬 QRS 波心動(dòng)過速（以下簡(jiǎn)稱 WRT）可由 6 種不同的機(jī)制引發(fā)：①各種室上性心動(dòng)過速，伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯（多見于右束支阻滯圖形）；②順向性房室折返性心動(dòng)過速（經(jīng)房室結(jié)前傳）伴原有的或頻率依賴性的束支阻滯；③各種不同室上性心動(dòng)過速經(jīng)旁道前傳（多見于房室旁道）；④逆向性房室折返性心動(dòng)過速（經(jīng)旁道前傳與經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎虎莘渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速經(jīng) Mhaim 纖維（預(yù)激旁道的一種）前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；⑥室性心?dòng)過速（VT）。</b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b>WRT 中室性心動(dòng)過速占 80%，故臨床處理 WRT 的原則均應(yīng)以室性處理原則為主，但應(yīng)用于室上性心動(dòng)過速處理的原則時(shí)反而有害。室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支阻滯，分支阻滯、心室起搏等約占 15%。逆向性房室折返性心動(dòng)過速約占 5%。</b></h3><h3><br /></h3> <h1><b><span style="color: rgb(176, 79, 187);">臨床主要鑒別方法</span></b></h1><h3><br /></h3> <h3><b>1．Brugada 四步法：</b></h3> <h3><b><br /></b></h3><h3><b>其中第四步根據(jù) V1、V6 形態(tài)支持室速，其特征為：</b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b>①如呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時(shí) V1 或者 V2 呈 R、qR、Rs 型：前耳較大的兔耳征；V6 呈 QS 或者 R/S＜1。</b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b>②呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)時(shí) V1 或者 V2 r 波寬度＞30ms，或 RS 間期（R 波起點(diǎn)到 S 波最低點(diǎn)的時(shí)間）＞60ms，而 V6 呈 QR 或 QS 波型。</b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b>Brugada 四步法只適用于室速與室上速伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對(duì)于 SVT 伴旁道前傳的鑒別陽性率低。</b></h3><h3><br /></h3> <h3><b>2. AVR 四步法</b></h3> <h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);">第一步：AVR 導(dǎo)聯(lián)有初始 R 波，為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入下一步；</b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);">第二步：r 波或者 q 波＞40ms，為室速，否則進(jìn)入下一步；</b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);">第三步：負(fù)向起始波的降支有頓挫，為室速，否則進(jìn)入下一步；</b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);">第四步：Vi/Vt ≤ 1 為室速，Vi/Vt＞1 為室上速。</b></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></b></h3><h3><b><span style="color: rgb(237, 35, 8);">AVR 四步法對(duì)于診斷的敏感率達(dá) 96.5%，特異性為 75%。</span></b></h3> <h3><b>Vi 以及 Vt 的測(cè)量為同一導(dǎo)聯(lián)雙相或多相 QRS 波群的起始 40 ms（也就是一個(gè)小格）和終末 40 ms 的電壓振幅之比，因?yàn)槿艏?dòng)發(fā)于心室，心室傳導(dǎo)速度較慢，則起始波應(yīng)較緩，而若激動(dòng)發(fā)于浦肯野纖維，其傳導(dǎo)速度快則起始波較快。</b></h3> <h3><b>3. 支持室速的特異性心電圖特征</b></h3> <h3><b>有以下任何一項(xiàng)存在，即為室速：1）房室分離（特異性 100%）；2）心室奪獲；3）室性融合波。</b></h3> <h1><b><span style="color: rgb(176, 79, 187);">依據(jù)經(jīng)驗(yàn)的鑒別方法</span></b></h1> <h3><b>此鑒別方法為臨床心電學(xué)中多年總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，陽性率高，但未形成完整鑒別方法，僅為精簡(jiǎn)版，適用于臨床中快速診斷及鑒別診斷 WRT 的圖形。</b></h3> <h1><b><br /></b><b>1. 胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性：</b></h1><h3><br /></h3> <h3><b>胸前導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示室速，特別是呈 QS 型負(fù)向同向性幾乎就是室速，正向型需與 A 型預(yù)激鑒別。</b></h3> <h1><b>2. 額面電軸：</b></h1> <h3><b>左偏右偏傾向是室速，但是極度右偏（無人區(qū)電軸）幾乎僅見于室速，陽性率 100%。簡(jiǎn)而言之 I 導(dǎo)主播向下，AVF 主波向下幾乎肯定是個(gè)室速。</b></h3> <h1><b><br /></b><b>3. 心動(dòng)過速是否規(guī)整：</b></h1> <h3><b>室性心動(dòng)過速 RR 間期比較規(guī)整，而房顫伴預(yù)激，RR 間期差別較大，而房顫伴預(yù)激多呈寬、大、快、亂的心電圖特征，室速相對(duì)規(guī)整。</b></h3> <h1><b>4. AVR 形態(tài)：</b></h1> <h3><b>一般 AVR 導(dǎo)聯(lián)單向 R 波，高度懷疑室速，因 AVR 位于西北象限（右上），正常心臟向量方向?yàn)樽笄跋?，所?duì)應(yīng)除級(jí)以及復(fù)級(jí)為先心房后心室，故除級(jí)方向的改變對(duì)于診斷室速有一定意義。而在室上速中 AVR 導(dǎo)聯(lián)為 rSR 型或者為下降迅速的 QS 型。</b></h3> <h1><b><br /></b><b>5．重視病史的必要性：</b></h1><h3><br /></h3> <h3><b>心電圖為臨床常用的診療方法，但是切勿就圖論圖一定要重視病史的重要性，患者為心梗后出現(xiàn)的 WRT，幾乎肯定此次為一次室性心動(dòng)過速，且多危及生命，需要緊急處理。</b></h3> <h1><b>6. 重視前后對(duì)比：</b></h1><h3><br /></h3> <h3><b>一定要重視與發(fā)病之前的心電圖進(jìn)行對(duì)比，主要為慢心律時(shí)，包括竇律中是否存在預(yù)激、固有的束支阻滯、慢心律時(shí)是否為房顫等。讀圖要前后對(duì)比，若慢心律中有預(yù)激表現(xiàn)（deta 波）而本次出現(xiàn)的心動(dòng)過速不齊，此次 WRT 多為房顫伴預(yù)激，若慢心律時(shí)有已知的束支阻滯，發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)形態(tài)與前束支阻滯形態(tài)相同，則一般不考慮室速。</b></h3> <h1><b>7. 觀察室早：</b></h1> <h3><b>發(fā)生 WRT 的患者，尤其是反復(fù) WRT 的患者，本身存在多種心律失常，在慢心律時(shí)會(huì)出現(xiàn)室早，若室早形態(tài)與 WRT 時(shí)形態(tài)相同，則說明心室內(nèi)興奮點(diǎn)為同一位置，則 WRT 時(shí)為室速，來源于心室肌。</b></h3> <h1><b>8. V1 導(dǎo)聯(lián)切跡：</b></h1> <h3><b>此處多鑒別呈左束支阻滯的圖形，在 LBBB 圖形的 WRT 中，若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s，且 S 波下降不光滑，有頓挫及切跡，此處多為室速。若 V1 或 V2 導(dǎo)聯(lián) S 波下降迅速，無切跡以及頓挫則多為室上速，若 V1 或 V2 中有 r 波，且時(shí)限窄（不到一個(gè)小格）則也為室上速。</b></h3><h3><br /></h3> <h1><b>9. 頻率：</b></h1> <h3><b>室速的頻率多為 100-220 次/分，超過 220 次的室速很少見，故若心室率超過 220 次/分時(shí)，應(yīng)考慮旁路 1:1 傳導(dǎo)的房撲或房顫。仔細(xì)測(cè)量后者的 RR 間期一般差異較大，多大于 50 ms。若寬 QRS 波心動(dòng)過速在 150 次/分左右，則首先應(yīng)考慮房補(bǔ) 2:1 或室上性心動(dòng)過速伴差傳的可能，但室速也是可能的。</b></h3> <h1><b><span style="color: rgb(176, 79, 187);">結(jié)語</span></b></h1><h3><b><br /></b></h3><h3><b>以上基于臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出寬 QRS 波心動(dòng)過速鑒別方法，適合在急診和突發(fā)情況下快速判讀，并非絕對(duì)。行走江湖與其一招不會(huì)，不如了解些小技巧，以備不時(shí)之需。</b></h3> <h3 style="text-align: center; "><b style="color: rgb(237, 35, 8);">擴(kuò)展知識(shí)</b></h3> <h3><b>寬QRS心動(dòng)過速（WCT）的心電圖診斷一直是臨床醫(yī)生和心電圖醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題，近年來，寬QRS鑒別診斷的新標(biāo)準(zhǔn)和綜述文章層出不窮，包括經(jīng)典的Wellens法、Griffith法、Lau和Ng法等，目前我們發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確區(qū)分室性心動(dòng)過速（VT）和室上性心動(dòng)過速（SVT），主要原因是這些標(biāo)準(zhǔn)都是基于室速類型和QRS波形態(tài)的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性得到的結(jié)果。目前上臨床上最常用的方法是Brugada法和Verechei-aVR法，它們的特異性大約為40％-80％，準(zhǔn)確度為75％。換句話說，應(yīng)用這些方法每4個(gè)人中就會(huì)出現(xiàn)1例診斷失誤。然而，如果我們把所有寬QRS波心動(dòng)過速都診斷為室性心動(dòng)過速也能使診斷準(zhǔn)確度達(dá)到75-80％左右，因?yàn)橹挥?0％-25％的寬QRS心動(dòng)過速是室上性心動(dòng)過速。最近Jastrzebski等提示了室性心動(dòng)過速評(píng)分系統(tǒng)，可根據(jù)特異性室速形態(tài)特征的數(shù)目來診斷室性心動(dòng)過速。 </b></h3><h3><b> Jastrzebski等分析整理了587例患者的786份寬QRS波心動(dòng)過速心電圖（512份室性心動(dòng)過速和274份室上性心動(dòng)過速），寬QRS波心動(dòng)過速的定義為頻率100-250次/分且QRS波持續(xù)時(shí)間≥120ms，排除顯著不規(guī)律RR間期（不同RR間期長(zhǎng)度相差＞40ms）的提示心房顫動(dòng)或起搏心律的心電圖，而保留偶發(fā)不規(guī)律RR間期（如由于心室奪獲心律引起）和兩種RR間期交替出現(xiàn)心電圖。所有患者都通過電生理檢查結(jié)果活植入型心臟裝置記錄的心內(nèi)電圖明確診斷寬QRS波心動(dòng)過速的性質(zhì)。通過分析這些心電圖發(fā)現(xiàn)一些新的心電圖指標(biāo)可用于寬QRS波心動(dòng)過速的診斷，即形成了室性心動(dòng)過速診斷的評(píng)分系統(tǒng)（其中連續(xù)102份心電圖用于制定評(píng)分系統(tǒng)，剩余684份圖用于檢驗(yàn)這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效）。表1列出了在這些患者中評(píng)價(jià)的各項(xiàng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)，最終7項(xiàng)敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值最高的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷室速的評(píng)分系統(tǒng)。當(dāng)室速評(píng)分≥3時(shí)不會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果（見表1）。這7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)如下： </b></h3><h3><b> (1) V1導(dǎo)聯(lián)起始R波：V1導(dǎo)聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波（圖1，A1-A6）、R≥S的RS（圖1，A7-A9）或Rsr大R波。 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (2) V1或V2導(dǎo)聯(lián)起始r＞40ms：這條標(biāo)準(zhǔn)僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導(dǎo)聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖（圖1，B1-B3）。 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (3) V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部（圖1，C1-C3）也可在最低點(diǎn)附近（圖1，C4-C7）或S波剛開始處（圖1，C8和C9）。 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (4) aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始必須是一個(gè)大R波，包括單向R波（無論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr。這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)類似但應(yīng)用導(dǎo)聯(lián)不同。 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (5) II導(dǎo)聯(lián)R波峰達(dá)峰時(shí)間≥50ms：指從II導(dǎo)聯(lián)QRS波開始到出現(xiàn)極性變化的時(shí)間 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (6) V1-V6導(dǎo)聯(lián)無RS波：只有V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、R、qR、Qr、rSR、Rsr或其它QRS波形而無RS、rS和Rs時(shí)滿足這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> (7) 房室分離：由于其特異性高，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為2分 </b></h3><h3><b><br /></b></h3><h3><b> 這種室速評(píng)分方法滿分為8分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，相比于其它心電圖方法有更高的診斷準(zhǔn)確性，評(píng)分超過3分可以確診室速，評(píng)分超過1分可考慮室性心動(dòng)過速，評(píng)分為0考慮室上性心動(dòng)過速。最后這種評(píng)分系統(tǒng)鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速與室速顯著優(yōu)于Brugada法和aVR法。</b></h3> <h3 style="text-align: center; "><font color="#39b54a"><b>??精美鏈接??</b></font></h3><h3><b style="color: rgb(57, 181, 74);">心電圖寬 QRS 波三步鑒別法（綠色精簡(jiǎn)版</b></h3> <h3><font color="#167efb"><b>本文選自心血管時(shí)間</b></font></h3><h3><font color="#167efb"><b><br /></b></font></h3><h3><b><span style="color: rgb(22, 126, 251);">聲明 文章僅供學(xué)習(xí)，不作它用，如有轉(zhuǎn)載錯(cuò)誤請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系刪除。</span></b><br /></h3>